血糖控制目标:这 4 类患者需不同

2018-02-05 22:00 来源:丁香园 作者:江豚吹浪
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严格控制血糖使其达到理想水平是预防和减少糖尿病并发症的最重要措施,但不同人群需要按照其临床特点遵循个体化原则,综合评估,合理设置控制标准,以达到获益/风险比值的最大化。上次以 2017 最新指南为基础,对 2 型糖尿病患者的临床控制标准做了总结。本次就住院、妊娠、1 型糖尿病及儿童青少年这 4 类人群的血糖控制目标进行梳理。

住院患者血糖控制标准

院内高血糖定义为血糖>7.8 mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。2017 年中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组发布的《中国住院患者血糖管理专家共识》,关于血糖控制目标,如下:

表 住院患者血糖控制目标分层

血糖 (mmol/L)

严格

一般

宽松

空腹或餐前

4.4~6.1

6.1~7.8

7.8~10.0

餐后 2 h 或随机

6.1~7.8

7.8~10.0

7.8~13.9


表 住院患者血糖控制目标

疾病分类

适用人群

控制目标

内分泌及其他内科

新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险

严格

低血糖高危人群

宽松

心脑血管疾病高危人群,同时伴有稳定心脑血管疾病

一般

因心脑血管疾病入院

宽松

特殊群体

糖皮质激素治疗

一般

精神或智力障碍

宽松

中重度肝肾功能不全

宽松

75 岁以上老年患者

宽松

预期寿命<5 年(如癌症)

宽松

外科手术

择期手术(术前、术中、术后)

大、中、小手术

一般

器官移植手术

一般

精细手术(如整形)

严格

急诊手术(术中、术后)

大、中、小手术

宽松

器官移植手术

一般

精细手术(如整形)

严格

重症监护(ICU)

胃肠内或外营养

宽松

外科 ICU

一般

内科 ICU

宽松

注:低血糖高危人群:糖尿病病程>15 年、存在无症状性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖患者。

心脑血管疾病高危人群:具有高危心脑血管疾病风险(10 年心血管风险>10%),包括大部分>50 岁的男性或>60 岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)。

1 型糖尿病血糖控制标准

1 型糖尿病患者由于胰岛功能差,血糖脆性高,波动幅度大,除了评估血糖、HbA1c 外,更应注重血糖值的平稳。2012 年中华医学会糖尿病分会发布的《中国 1 型糖尿病诊治指南》提出的血糖控制指标,如下:  


儿童/青春期

成人

正常

理想

一般

高风险

理想

治疗方案

/

维持

建议/需要调整

必须调整

维持

HbA1c(%)

<6.1

<7.5

7.5~9.0

>9.0

<7.0

血糖 (mmol/L)

空腹或餐前

3.9~5.6

5.0-8.0

>8.0

>9.0

3.9~7.2

餐后

4.5~7.0

5.0~10.0

10.0~14.0

>14.0

5.0~10.0

睡前

4.0~5.6

6.7~10.0

10.0~11.0 或<6.7

>11.0 或<4.4

6.7~10.0

凌晨

3.9~5.6

4.5~9.0

>9.0 或<4.2

>11.0 或<4.0

/

注:血糖目标应当个体化,较低的血糖目标应评估获益/风险比;出现频繁低血糖或无症状低血糖时,应调整控制目标;餐前血糖与 HbA1c 不相符时,应测定餐后血糖。

2016 年中华医学会糖尿病分会发布的《中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南要点》,认为应综合考虑每日活动量、良好的血糖控制意愿、并发症的风险、合并症、低血糖发生频率和低血糖史等因素,个体化地设定 HbA1c 控制目标,如下:                              

HbA1c(%)

适用人群

<6.5

无低血糖史、病程较短、预期寿命较长及无明显心血管并发症者

<7.0

普通成人 1 型糖尿病,计划妊娠者

<7.5

<18 岁的儿童和青少年,老年且如无并发症、预期寿命长者

<8.0

老年合并轻中度并发症者

<8.5

老年合并严重并发症、一般情况差者


此外,应定期评估和记录 1 型糖尿病患者发生低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖、症状性低血糖及相对低血糖事件的发生情况。对于出现无症状性低血糖、或出现过一次或多次严重低血糖的患者,应该重新评估其胰岛素治疗方案,适当放宽血糖控制目标,严格避免近期再发。

儿童及青少年糖尿病血糖控制标准

儿童及青少年糖尿病绝大多数为 1 型糖尿病,由于身体尚处于快速发育及性成熟时期,日常运动量变化大,饮食不甚规律以及对血糖感知力、自我护理能力较弱等问题,因此在血糖控制上应更加注重个体化差异,合理评估以制定更低血糖控制目标;若低血糖风险较高,可适当放宽标准。2013 年我国糖尿病防治指南中关于儿童及青少年糖尿病血糖控制目标参考了 ADA2010 标准,明确了每个年龄段的血糖控制标准,如下:

表 ADA 2010 儿童及青少年 1 型糖尿病血糖控制目标

年龄段

血糖控制目标范围 (mmol/L)

HbA1c(%)

临床特点

餐前

睡前/夜间

幼儿-学龄前期

(0-6 岁)

5.6~10.0

6.1~11.1

7.5%~8.5

血糖脆性高,易发生低血糖

学龄前

(6-12 岁)

5.0~10.0

5.6~10.0

<8.0

青春期前低血糖风险相对较高,并发症风险相对较低

青春期及青少年期 (12-19 岁)

5.0~7.2

5.0~8.3

<7.5

有严重低血糖风险,需考虑生长发育和精神健康因素


注:ADA 2016 标准建议所有儿童年龄组的 HbA1c 控制目标<7.5%,餐前血糖 5.0-7.2 mmol/L,睡前/夜间 5.0-8.3 mmol/L。若无频繁低血糖事件,HbA1c 目标值设定为<7.0% (证据等级 E)。

妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠血糖控制标准

2014 年中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组发布的《妊娠合并糖尿病诊治指南》提出的妊娠期血糖控制目标,如下:

妊娠期糖尿病

糖尿病合并妊娠

餐前 ≤ 5.3 mmol/L

餐前、夜间及空腹 3.3~5.6 mmol/L

餐后 1 h ≤ 7.8 mmol/L 或 2 h ≤ 6.7 mmol/L

餐后峰值 5.6~7.1 mmol/L

夜间 ≥ 3.3 mmol/L

HbA1c<6.0%

HbA1c<5.5%

妊娠早期勿过于严格,防止低血糖


参考文献:

ADA 2010/2016 糖尿病诊疗指南

《中国 2 型糖尿病防治指南 2017/2013 版》

《中国成人 2 型糖尿病糖化血红蛋白控制目标的专家共识》

《中国 1 型糖尿病诊治指南》

《中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南要点》

《妊娠合并糖尿病诊治指南》

《老年糖尿病诊疗措施专家共识》

《中国住院患者血糖管理专家共识》

编辑: 董玥廷

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