糖化血红蛋白与血糖不符 应该如何考虑?

2017-12-22 20:08 来源:丁香园 作者:钟金清
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实际工作中我们经常会碰到一些看似相互矛盾的结果,比如血糖与糖化不相符,OGTT 空腹比餐后高,肝硬化的病人蛋白还偏高等,对这些结果我们经常一筹莫展、百思不得其解,往往也只是从新复查以排除误差,但复查的结果又经常事与愿违。如果你也碰到过这种情况,那下面这个案例希望能给你一点启发。

案例介绍:

审核报告时发现一例矛盾的结果:产科门诊,糖筛 OGTT 结果:空腹 4.3 mmol/L,一小时 7.2 mmol/L,2 小时 6.1 mmol/L,糖化结果 4.37(偏低),OGTT 的结果都是正常的然而糖化结果却偏低。首先想到的是糖化结果是否有偏差,从新复查后结果 4.4 还是偏低,当时无法联系到产妇本人,接诊医生对该产妇的情况也含糊其辞(应该是每日接诊人数过多混淆了),只好先不审核结果,等病人来取报告再进一步确认。后来等值班事情忙完,就自己开启了探索模式:发现该产妇 11 月 17 日检查过血常规提示小细胞低色素贫血:

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12 月 3 日又做了一次血常规:

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结果提示贫血情况改善很多,特别是 RDW 发生巨大变化从 45.8 增大到 76.51,查看红细胞直方图发现双峰,曲线右边线有另一个小峰。因此估计此人为缺铁性贫血患者,第一次检查血常规后开始补充铁剂,第二次检查血常规时由于治疗效果很好半个月血红蛋白就增加了 16 g/L。

我们都知道糖化血红蛋白的生成是个持续而缓慢的过程,贯穿在红细胞的整个生命周期之中,如果按红细胞的平均寿命 120d 算,一共治疗 16 天(11 月 17 日至 12 月 3 日)那治疗之前旧的血红蛋白到 12 月 3 日时还剩 72.8 g(84*(1-16/120)= 72.8),治疗之后新生成的血红蛋白是 27.2 g(100-72.8 = 27.2),那么如果我们假设该患者真实的血红蛋白结果是 a,可列公式:16/120*a*27.2/100+a*72.8/100 = 4.4,得出 a = 5.757,经推测该患者的糖化结果应该在 5.757 左右,这个值跟 OGTT 的结果也比较相符。

后来经与这个产妇核实,她果然从 11 月 17 日开始补充铁剂,可惜的是临床医生参考 OGTT 结果认为该患者没有糖尿病就没有采纳我们四个月左右再给她查个糖化血红蛋白的建议,因此我们推测的这个值也不知道是否与真值接近。

从这个案例来看,对于矛盾的检查结果,临床医生可以跟实验室沟通寻找矛盾的原因,毕竟实验人员对于检验方法的影响因素更加内行。当确定结果无误,那也可以反向思考导致矛盾结果的临床意义:

1. 是否存在导致红细胞寿命变短的慢性溶血性贫血如:地中海贫血、蚕豆病、PNH、球形红细胞增多症、椭圆形红细胞增多症、免疫性溶血等;

2. 是否存在新生血红蛋白突然增加的情况:如贫血治疗后、近期手术出血多、近期大量失血等;

3. 是否存在导致红细胞破坏、丢失增多的因素:如脾亢、血管瘤、人工心脏瓣膜、透析等;

4. 是否存在特殊类型的糖尿病:如某些发展迅速的 1 型糖尿病,其血糖水平高而糖化正常或轻度升高,两者结果不相符。

刚刚发布的 2018 ADA 糖尿病诊疗标准中,与 2017 版相比,新版强调了糖化血红蛋白检测潜在的局限性。指南推荐意见如下:

●为避免误诊或漏诊,A1C 的检测应采用通过 NGSP 和标准化糖尿病控制及并发症试验(DCCT)认证的方法。

●如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致,应该考虑由于血红蛋白变异(如血红蛋白病)糖化血红蛋白检测干扰的可能性,并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。

●在红细胞更新增加的情况下,如镰状细胞病、妊娠(妊娠中期和晚期)、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗,仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。

编辑: 董玥廷

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