近日，美国糖尿病学会（ADA）在 2017 年 1 月的 Diabetes Care 增刊上，发布了更新的 2017 年糖尿病医学诊疗标准（Standards of MedicalCare in Diabetes，以下简称 2017 年 ADA 标准）。
作为每年更新一次、影响力巨大的著作，2017ADA 标准较 2016 年的标准新增了「综合医学评估和合并症评估」这一章节，内容上亦有了较多更新，甚至在某些方面颠覆了传统观念，与国内的指南或共识也存在一定差异。
不少同行反应全文很长，鉴于此，笔者将就 2017 年 ADA 标准的热点更新部分做出重点解读及探讨，不当之处恳请指正。
NO.1 关于「改进糖尿病治疗策略」
解读：本章节与在 2016 年的标准有些许调整，即将「HIV 糖尿病患者、合并认知功能的糖尿病患者的治疗」归纳到「综合医学评估和合并症评估」这一章节。这说明某些具有个体化特点的患者，需要积极给予更全面的评估，是治疗个体化的体现。这给学习指南、共识的临床医生也带来了思考。
NO.2 关于「糖尿病的分型和诊断」
解读：口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白依然是 2017 年 ADA 标准中诊断糖尿病和糖尿病前期的标准，急性起病的 1 型糖尿病只可依靠血糖而非糖化血红蛋白诊断。
在筛查糖尿病方面，与前有三点不同，一是 2017 年 ADA 标准提供了一套「2 型糖尿病风险测试工具」，可用于对无症状的成年人进行 2 型糖尿病的患病风险筛查，如借鉴到国内临床亦较为实用；二是妊娠糖尿病在产后需随诊筛查口服葡萄糖耐量试验，鉴别其是否发展为永久性糖尿病，2017 年 ADA 标准将随诊时间由 6～12 周调整为 4～12 周，说明妊娠糖尿病的进展时间可能提前；三是根据新近的研究结果，巨大儿生产史不再是糖尿病前期和 2 型糖尿病的独立危险因素。
与中国指南不同，2017 年 ADA 标准推荐从糖尿病前期就开始评估并治疗其它心血管危险因素，包括血压、血脂等，可能更值得国内同道深思。
针对单基因糖尿病综合征，2017 年 ADA 标准建议疑为青少年的成人起病型糖尿病（MODY）要考虑基因检测，并明确指出治疗上 MODY 中的 HNF1A 型和 HNF4A 型对磺脲类药物敏感。最后，本章节还加入了移植后糖尿病的内容。因手术应激、免疫抑制剂等因素作用，器官移植后的血糖异常是常见并发症。故 2017 年 ADA 标准建议器官移植后的患者应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者，采用口服葡萄糖耐量试验诊断移植后糖尿病。
NO.3 关于「综合医学评估和评估合并症」
解读：作为新增内容，本章节分为以患者为中心的协同管理、综合医学评估、合并症评估三部分。本章节除了强调医师团队与患者个人的互相协调、合作外，更关注糖尿病合并精神心理疾病，如合并焦虑症、抑郁症以及患有严重精神疾病的糖尿病患者，都应纳入糖尿病合并症的列表进行评估。精神心理疾病严重影响血糖控制，高血糖反过来会引起或加重精神心理疾病，二者存在双向因果关系。在我国国内，糖尿病患者的心理干预做得也许并不好。这是未来糖尿病治疗中亟需完善的地方。
此外，免疫接种在综合医学评估中的作用也不容忽视。
NO.4 关于「生活方式管理」
解读：本章节在 2016 年的标准中并入的是「糖尿病的基础治疗与综合评估」章节。2017 年 ADA 标准主要增加了关于体力活动的内容：长时间静坐应每 30 分钟间断一次，也以便使血糖获益，尤其是成年 2 型糖尿病患者。建议老年糖尿病患者每周进行 2～3 次灵活性和平衡性训练，可根据个人偏好包括瑜伽和太极活动以增加柔韧性、肌肉力量和平衡。这对于临床有较好的指导意义。
NO.5 关于「预防或延缓 2 型糖尿病」
解读：通过合适的生活方式干预以及正确的糖尿病自我管理，能够帮助糖尿病前期患者从中获益。另外，药物干预也是预防 2 型糖尿病的重要内容。
相对 2016 年的标准，2017 年 ADA 标准更明确指出，对于糖尿病前期患者，特别是那些 BMI＞35 kg/m2，年龄＜60 岁和有妊娠糖尿病史的妇女，尽管进行了生活方式干预，但糖化血红蛋白仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防 2 型糖尿病。
引人注目的是，2017 年 ADA 标准结合最新的证据，首次指出：长期使用二甲双胍可能导致维生素 B12 缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素 B12 水平，并根据需要补充。临床上，维生素 B12 缺乏导致的神经系统症状很容易误诊为糖尿病周围神经病变。
关于二甲双胍的部分，与我国 2016 版《二甲双胍临床应用专家共识》的建议完全不同，但个人认为 2017 年 ADA 标准的推荐值得借鉴。
NO.6 关于「血糖目标」
解读：2017 年 ADA 标准依然强调血糖自我监测和糖化血红蛋白监测的重要性，在某些情况可以联合动态血糖监测。
低血糖内容的更新，是 2017 年 ADA 标准的一大亮点。根据国际低血糖研究组建议，低血糖分为低血糖警戒值、临床症状明显的低血糖及严重低血糖。与以往糖尿病合并低血糖仅定义为「血糖 ≤ 3.9 mmol/L」不同，2017 年 ADA 标准指出，临床症状明显的低血糖为血糖＜3.0 mmol/L，血糖 ≤ 3.9 mmol/L 属于低血糖警戒值，发生严重认知障碍的低血糖属于严重低血糖。
在 2017 年 ADA 标准里，糖尿病合并低血糖的救治流程与国内指南相差不大，只是对于胰高血糖素的使用者，2017 年 ADA 标准建议不限于医护人员，还包括照护者、家庭成员等。
NO.7 关于「2 型糖尿病治疗的肥胖管理」
解读：临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖伴 2 型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病「缓解」，而非糖尿病肥胖患者在接受手术治 疗后发生糖尿病的风险也显著下降。为了强调手术在 2 型糖尿病治疗中的作用，2017 年 ADA 标准将「减重手术」更改为「代谢手术」。
在手术适应证方面，2016 年 ADA 标准为 BMI＞35 kg/m2，2017 年 ADA 标准则放宽了 BMI 阈值，建议 BMI 处于 30.0～34.9 kg/m2（亚裔美国人 BMI 27.5-32.4 kg/m2），尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，也应该考虑代谢手术。
2016 年《中国 2 型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》列出「BMI ≥ 32 kg/m2」的 2 型糖尿病患者应积极手术治疗，未来该切点是否会变化、如何变化，需要进一步研究。同时，2017 年 ADA 标准建议代谢手术前要考虑患者是否有酒精或药物滥用史、相关精神疾病病史，这些问题得到解决后再手术，并于术后定期评估其精神状态，也是对 2016 年标准的补充。
NO.8 关于「降糖药物治疗方案」
解读：本章值得关注的是更新了关于钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂的内容。该类药物也即将在国内上市，国内也已出炉《钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂临床合理应用中国专家建议》。与该建议一样，根据最新循证研究结果，2017 年 ADA 标准也明确了 SGLT2 抑制剂恩格列净的心血管保护作用：对于伴有心血管疾病的患者，可考虑使用恩格列净或以降低死亡率。另一种有着相同地位的药物是利拉鲁肽。
NO.9 关于「心血管疾病及危险因素管理」
解读：本章节涵盖了高血压/血压控制，血脂管理，抗血小板药物和冠心病四个部分的内容。其中高血压/血压控制更新较多。在血压控制方面，与前不同的是，为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议由 110～129/65～79 mmHg 调整为 120～160/80～105 mmHg。
在高血压治疗方面，2017 年 ADA 标准指出诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 时启动药物治疗，并且诊室血压 ≥ 160/100 mmHg 时即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。2013 版《中国 2 型糖尿病防治指南》建议血压 ≥ 140/80 mmHg 时可考虑降压治疗。
在糖尿病患者降压药物的选择方面，2017 年 ADA 标准按照新近的研究结果，不再建议首选 ACEI 或 ARB，而转向对于没有白蛋白尿的患者，4 类降压药物中均可选用，即 ACEI，ARB，CCB 和噻嗪类利尿剂。
NO.10 关于「孕期糖尿病管理」
解读：本章节有两大更新看点。一是在孕期糖尿病的用药上，ADA 指明了新的风向标。二甲双胍和格列本脲在过去认为可以用于孕期糖尿病，2017 年 ADA 标准则指出二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据，孕期糖尿病的首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。
二是关于孕期糖尿病的血糖控制目标。2017 年 ADA 标准将 1 型糖尿病或 2 型糖尿病合并妊娠的血糖控制目标，与妊娠糖尿病的血糖控制目标合二为一，即餐前血糖＜5.3 mmol/L，餐后 1 小时血糖＜7.8 mmol/L，餐后 2 小时血糖＜6.7 mmol/L，糖化血红蛋白控制在 6%～6.5%，为预防低血糖可放宽至 7%。
我国 2014 版《妊娠合并糖尿病诊治指南》把糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病区别对待，妊娠糖尿病患者妊娠期的餐前餐后血糖，和 2017 年 ADA 标准一样，只是糖化血红蛋白建议＜5.5%。孕前已有糖尿病者，妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠期餐前、夜间血糖及空腹血糖宜控制在 3.3-5.6 mmol/L，餐后峰值血糖 5.6-7.1 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.0%。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
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