辅助疗法
普兰林肽
普兰林肽，胰淀素类似物，它可以延缓胃排空，抑制餐后胰高糖素的分泌，增加饱腹感。被FDA批准用于1型糖尿病患者，能够降低HbA1C、减少体重和胰岛素使用剂量。两项为期52周的关于普兰林肽的试验（n=1,131，年龄>18岁）显示可以降低HbA1C0.3-0.4%。与没有使用普兰林肽的治疗组相比，使用普兰林肽的治疗组HbA1C达到7%的比例更高。
还有一些关于普兰林肽在儿童1型糖尿病患者中使用的研究，这些研究的规模相对比较小、研究时间比较短，但是研究结果和成人的研究结果相似。显然，儿童患者需要规模更大的、长疗程的研究。
肠促胰素为基础的治疗方案
注射用胰高血糖素样肽（GLP-1）激动剂和口服的二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂在1型糖尿病人群中的使用越来越多，但是FDA并没有批准这一适应症。GLP-1激动剂延缓胃排空、抑制餐后胰高血糖素的分泌、增加饱腹感。初步研究表明，这些药物有利于减重。1型糖尿病患者还需要进一步的长期临床试验
钠-葡萄糖共转运载体2抑制剂
钠-葡萄糖共转运载体2 (SGLT2)抑制剂通过抑制肾脏葡萄糖重吸收达到降低血糖的目的，正在1型糖尿病患者中进行试验。这些药物通过阻止2型糖尿病患者肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收，发挥胰岛素非依赖性降糖效应，导致体重减少和HbA1C的下降。然而，目前推荐这类药物在1型糖尿病患者中应用的证据不足。
二甲双胍
二甲双胍属于双胍类降糖药物，能够抑制肝脏糖异生，是2型糖尿病患者的一线治疗药物。一些小样本的研究显示，1型糖尿病人群中，二甲双胍能够减少患者胰岛素剂量和降低体重，目前此药正在1型糖尿病患者中进行充分的评估。目前有2项随机对照试验正在评估二甲双胍在1型糖尿病患者中的作用。第一项研究在成人1型糖尿病患者中进行，以颈动脉内膜的厚度作为测量指标(ClinicalTrials.gov identifier: NCT01483560)。第二项研究主要是观察二甲双胍在12-19岁之间超重或者肥胖的青少年中的疗效，这些患者每日胰岛素需求量均≥0.85U/kg.d(ClinicalTrials.gov identifier: NCT01808690)。结果仍需继续等待。
推荐意见
Ø 成人1型糖尿病患者血糖没有达标时，普兰林肽可以作为一种辅助降糖方案。B
Ø 研究证据表明，胰岛素治疗时加用二甲双胍，可以减少胰岛素用量，改善超重/肥胖患者的代谢结局，这些研究主要在那些血糖控制比较差的成人1型糖尿病患者中进行，但是还需要大规模的前瞻性研究。C
Ø 目前治疗2型糖尿病的药物（GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT-2抑制剂）有可能用来治疗1型糖尿病，但是，在用于治疗1型糖尿病患者之前，还需要大规模的临床试验来证实。E
低血糖
不论哪个年龄阶段的1型糖尿病患者，低血糖发生风险都是阻碍降糖的关键步骤。由于目前的血糖监测方法和胰岛素替代治疗方法都不是很完美（尽管较之前有所改善），低血糖还是常常会出现。患者教育、频繁的SMBG和CGM监测有助于低血糖的检出，并且利于调整胰岛素剂量和碳水化合物的摄入量。
严重低血糖的发生率随着年龄的增加、糖尿病病程的延长和既往低血糖的发生而增加，因此严重低血糖的发生风险必须经常进行评估。无感知性低血糖的发生和交感神经和肾上腺对低血糖的反应降低有关，它多发生于反复低血糖发作的或者伴有自主神经功能障碍的患者中，通过谨慎的降糖避免低血糖的发生可以逆转这种无感知性低血糖。
应该对患者进行筛查，血糖低于多少时可以出现低血糖的症状。如果阈值太低，表明发生了无感知性低血糖，血糖控制目标和治疗方案应该进行重新评估，在参加应激性比较强的任务之前，应该就恰当的自我血糖监测加强咨询。对于比较警觉的且能够自行进食的成人或者儿童患者来讲，发生低血糖时可以进食碳水化合物进行自救或者治疗。严重低血糖时可以用胰高血糖素。在儿童患者中，如果孩子对低血糖比较警觉但是不能进食，可以采用年龄为基础的小剂量胰高血糖素治疗的方案。
推荐意见
Ø 每次随访时，都要询问1型糖尿病患者或者照顾他们的人，是否有症状性或者无症状性低血糖的发生。B
Ø 发生低血糖时，如果患者有意识，可进食15-20的碳水化合物，任何种类的碳水化合物均可。如果治疗后监测血糖持续降低，可以重复治疗。一旦血糖恢复到正常水平，患者应该进食或者加餐来预防低血糖的复发。E
Ø 1型糖尿病患者都应该备有胰高血糖素。患者的家庭成员或者照顾者都应该学会如何使用胰高血糖素。E
Ø 出现无意识性低血糖，或者严重低血糖发作一次或者多次以上，应该对治疗方案进行重新评估。E
Ø 接收胰岛素治疗的患者，如果出现无意识性低血糖或者一次严重的低血糖发作，这些患者的血糖控制目标应该放宽，至少几周内能够明确避免低血糖发生，部分逆转无感知性的低血糖，降低将来的发生风险。B
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
DKA是糖尿病的一种急性并发症，初发的1型糖尿病患者、忘记注射胰岛素及应激导致的升糖激素水平/细胞因子增加，这些都有可能导致1型糖尿病的发生。病情相对比较轻的患者，如果有合适的医疗资源，进行一些紧急护理措施就可以纠正，可能不需要住院治疗。
1型糖尿病患者必须接受糖尿病教育，以预防DKA的发生，因为DKA可以产生严重的后遗症，尤其是5岁以下的孩子。尽管DKA和高血糖高渗状态（HHS）可能会有重叠，尤其是脱水比较严重时，但是必须把DKA和HHS（血糖大于3.3mmol/l，血浆渗透压大于3mOsm/kg，没有明显的酮症和酸中毒）区别开来，因为，HHS患者脱水严重，需要更多的补充液体。有很多关于DKA管理的指南可以参考。
推荐意见
Ø 1型糖尿病患者及其医疗护理者应该每年接受一次教育，告知如何预防DKA的发生，其中包括生病时如何处理、应激状态下如何注射胰岛素及血糖和酮体水平的监测。B
Ø 忘记注射胰岛素是DKA的主要原因，因此，1型糖尿病患者必须无间断的注射胰岛素。E
Ø 1型糖尿病患者及其家属应该全天候的获得医疗建议和支持，协助管理生病期间的事宜。C
Ø 急诊室和医院应该备有标准的DKA治疗方案。E
CVD的筛查和治疗
目前现有的关于CVD发生风险的数据大部分都是在2型糖尿病的基础上进行的研究，这些患者通常伴有额外的CVD风险，比如代谢综合症、高血压和血脂紊乱。这些研究结果在1型糖尿病患者中有多少是适用的，目前还不清楚。
然而，1型糖尿病患者CVD的发生风险是增加的，尤其是那些伴有额外风险因素的患者。1型糖尿病患者中，有一些标准的风险因素，包括高脂血症、高血压、年龄、家族史、吸烟、体重和微量白蛋白尿的出现。照这样来讲，当需要对患者的CVD风险因素进行评估并进行治疗时，要考虑到以上这些因素。
然而，即使缺少经典的CVD风险因素，也可能存在比较高的CVD发生风险。一位病程20年的成人1型糖尿病患者，起病于儿童期，他的冠状动脉疾病的发生风险每年增加1%，因此，根据美国心脏病学会/美国心脏协会联合发布的新指南（10年发生风险为7.5%）意见，应该重视他汀类药物强化治疗在这些患者中的重要性。测量患者冠状动脉钙化的程度，可能有助于预测CVD发生风险。
因此，关于1型糖尿病患者管理的所有问题，医疗服务提供者需要进行个体化的评估后，进行治疗方案的选择。
至于治疗，首选他汀类药物降脂和减少CVD风险。心脏保护研究（HPS）结果显示，纳入的1型糖尿病患者和研究中的其他患者，从他汀治疗中获得了相同的益处，尽管由于纳入的人数较少没有达到统计学差异。不幸的是，在1型糖尿病患者CVD终点事件中没有血压的干预试验，仅有降低LDL-C的试验。如果有明显指征，应该考虑他汀类药物和阿司匹林（没有禁忌的情况下）联合治疗。
推荐意见
Ø 对于年龄小于40岁、病程小于20年（或者年龄大于75岁）的糖尿病患者，应该考虑个体化治疗，不过，根据总体风险，对于LDL-C水平在130-160mg/dl之间的患者，LDL-C<100mg/dl被认为是他汀类药物干预的合适目标。E
Ø 考虑到糖尿病的病程和CVD风险因素，年龄在40-75岁的1型糖尿病患者可能从中度-强化他汀治疗方案中获益。如果CVD10年发生风险≥7.5%，那么就要考虑他汀药物强化治疗。B
特殊情况和人群
妊娠
孕前咨询和护理
为了减少妊娠和1型糖尿病相关的风险，孕前咨询和护理是关键。孕前保健和严格的血糖控制能够改善结局，包括降低剖宫产的机率、降低围产期死亡率和减少先天畸形的发生风险。
虽然有些证据表明自然分娩在减少，但是总体而言，认为1型糖尿病女性的生育力还是正常的，所有的有生育要求的年轻1型糖尿病女性都应该接受孕前咨询，包括糖尿病和一般问题，其中包括孕前维生素的服用、潜在致畸药物的停用及血糖控制对于减少先天畸形发生的重要性。
妊娠
1型糖尿病患者大约占妊娠妇女的0.1-0.2%。怀孕期间，孕妇的胰岛素敏感性会发生一些实质性的改变，导致胰岛素需求量发生非常大的改变。由于孕中期和孕晚期胰岛素抵抗明显增加，每日需求的总量胰岛素中，餐时胰岛素和基础胰岛素之间的比例进一步加大。
1型糖尿病孕妇需要训练有素的专家进行精细管理，这些专家在产科学、内分泌学及母胎医学方面均受过专业的训练。计划妊娠或者已经妊娠的妇女需要频繁地监测血糖水平（通常一天10次或者更多次），达到并维持接近正常水平的糖化血红蛋白水平，且没有明显的低血糖发生。
孕早期可能会发生严重的低血糖。之后出现胰岛素抵抗期，如果胰岛素增加的不足以对抗胰岛素抵抗，那么就会出现高血糖。因此，整个孕期，医生必须警惕高血糖，不断调整胰岛素剂量。
妊娠合并糖尿病及高血压的患者，收缩压控制在110-129mmHg，舒张压控制在65-79mmHg被认为是合理的。更低的血压水平可能会引起胎儿生长受损(表8)。孕期禁用ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因为这些药物有可能对胎儿产生不良反应。孕期安全有效的降压药包括：甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定及哌唑嗪。
孕早期应该进行眼底检查，随后整个孕期及分娩后1年之内都应该进行严密的随访，因为孕期视网膜病变会快速的进展。孕期视网膜病变发生进展的患者，应该由有视网膜病变管理经验的眼科医生进行更为频繁的筛查。参看ADA/JDRF 总结的1型糖尿病妊娠推荐意见。1型糖尿病妇女桥本甲状腺炎的患病率为31%。因此，所有怀孕的1型糖尿病妇女应该在孕早期筛查甲状腺疾病。
推荐意见
Ø 从青春期开始，对所有的青春期女及育龄期女性来讲，孕期咨询应该纳入常规的糖尿病门诊，对于没有生育要求的妇女来讲，应该讨论一下适当的节育措施。C
Ø 大多数妊娠都是没有计划的，而有些药物在孕期是禁用的，因此，考虑到这些药物在青春期和育龄期妇女中的潜在风险和益处，根据具体情况，推荐是否继续服用这些药物。E
Ø 怀孕前就应该对这些药物进行评估，通常那些用来治疗糖尿病及其并发症的药物，可能在孕期是禁用的或者不推荐使用，这些药物包括：他汀类药物、ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和大多数非胰岛素类降糖药物。B
Ø 计划怀孕时就应该开始补充叶酸，以减少出生缺陷的风险。B
Ø 所有的1型糖尿病孕妇都应该在妊娠早期进行甲状腺疾病的筛查。B
Ø 应该对计划怀孕的妇女进行评估，如有必要，并对其糖尿病视网膜病变、肾脏病变、神经病变和CVD进行治疗。B
Ø 怀孕前，HbA1C水平尽可能的接近正常水平（<7%）。
Ø 根据一般孕期指南，营养物质的摄入要最优化，应该包含在孕前计划内。E
住院患者管理和门诊操作流程
住院的1型糖尿病患者的个体化管理及门诊手术的术前准备工作，通常有别于2型糖尿病患者。有一系列的困难需要克服，包括如何保证空腹血糖达标、维持持续不断的碳水化合物供应及当胰岛素剂量需要进行调整时，如何保证像住院患者一样进行方案调整。
进行门诊手术时，应该意识到，1型糖尿病患者很难保持手术前长时间禁食（超过10个小时）。1型糖尿病患者应该准备一个胰岛素剂量调整方案，并且在手术前要口服葡萄糖，尤其是那些需要改变饮食习惯或者要求禁食的手术。
当务之急就是整个医疗团队，包括麻醉科医生、外科医生及参与手术的其它领域的专家，必须对1型糖尿病有着充分的了解，以及这些因素如何全面的影响了糖尿病患者分娩过程。从实用的角度来讲，这就意味着，1型糖尿病患者，如果延长禁食时间，低血糖的发生风险就会增加；如果不恰当的停用胰岛素，酮症的风险就会增加。
1型糖尿病患者一旦麻醉后，应该严密的监测血糖，明确血糖的高低。有些患者，一旦病情最严重的阶段得以缓解或者得到改善，他们就可以在医护人员的指导下，对其先前的多次皮下注射或者CSII进行自我管理，这些医护人员在血糖管理方面很有经验。
能够进行自我管理胰岛素泵、或者能够根据碳水化合物的量来计算胰岛素大剂量并进行多次注射的患者，如果他们希望并且能够进行自我管理，那么这些患者可以被允许自我管理血糖。
推荐意见
Ø 所有住院患者的医疗记录上都应该有明确的1型糖尿病病史。E
Ø SMBG应该和患者平时胰岛素治疗方案相一致，根据临床状态，必要时进行调整。E
Ø 血糖控制目标和2型糖尿病或者医院相关的高血糖相似。E
Ø 对于每一位患者都应该有一个防治低血糖的方案。E
Ø 胰岛素剂量调整应该在围手术期进行，住院患者要考虑到饮食结构的变化、近期血糖变化趋势，并需要持续不断的基础胰岛素输注以预防低血糖和酮症的发生，随着对长效胰岛素或者基础胰岛素的需求量进行调整，以反映真正的基础量需求，这些也正是他们所期望的。B
幼儿学校
由于孩子们一天中的大部分时间都是在学校或者幼儿园度过，因此，为了达到最佳的血糖控制、安全降糖及创造最大的学术机遇，与学校及日间护理人员保持密切沟通和协作非常重要。
如果学校没有护士或者挂牌的保健专家，儿童护理人员及学校员工应该接受糖尿病护理的培训，能够并且希望给予学校员工培训一些糖尿病管理的基本原则，并能够根据ADA学校安全计划的规定给儿童提供必须的护理。
幼儿经常缺乏运动、认知和沟通技能，缺乏自我管理糖尿病的能力，完全依赖于成人的照顾。幼儿糖尿病的管理主要是预防、识别及治疗低血糖和明显的高血糖。
患有糖尿病的学生在学校应该得到适当的糖尿病管理，作为学校和孩子们的常规，尽可能不要中断。在任何可能的时候，学生都应该能够学会自我管理，主要包括自我血糖监测、CGM（如果使用的话）、注射胰岛素、就餐或者进食零食、管理低血糖（必要时由通过有经验的人员注射胰高血糖素）和高血糖，能够全面参加学校举办的各项活动。
夏令营
糖尿病夏令营是儿童和青少年理想的圣地，在严密的医疗监护下，可以拥有一个愉快的露营经历，并且能够得到其他同龄糖尿病儿童的支持。夏令营的目的主要是学会如何更有效的管理糖尿病，学会自我管理的技能变得更加的独立，和其他糖尿病病友分享管理的经验。
夏令营医疗组主任负责所有糖尿病儿童的管理。注册营养师负责夏令营的膳食工作。医务指导者和工作人员应该比较擅长1型糖尿病的管理，接受过相关的糖尿病常规管理流程的训练，并知道如何在营地处理糖尿病相关的急性并发症。工作人员必须遵循综合预防的原则，包括职业安全与保健管理总署（OSHA）条例，临床实验室改进修正案（CLIA）和国家调控方案。
糖尿病患者在工作中
工作中有一些糖尿病相关的实际的和法律上的问题。患有糖尿病的雇主和雇员应该共同努力，找到解决问题解决的方法，并迫使自己学习糖尿病患者应有的权利。患者要承担必备的糖尿病供应、适当的饮食、警惕安全问题和工作中的规定。
糖尿病患者负责所有必要的糖尿病的供应，适当的饮食，并注意到安全问题和工作规定。美国残疾人法案规定，大部分的雇主都要糖尿病员工提供”合理的设施”，以便他们能够安全顺利的完成工作，除非这样的做法会给雇主造成不必要的负担。我们参考了ADA关于糖尿病和就业的立场声明及ADA相关板块的内容和JDRF1型糖尿病的参考资料。
老年人群
老年1型糖尿病患者独特之处在于他们的病史很长、并发症很多。并不是所有的老年患者病情都像似：有些需要持续的严格血糖控制，有些血糖控制的目标可能要放宽。伴随着一些年龄相关的病变，老年糖尿病患者可能会有一些糖尿病相关的并发症，这使得糖尿病的管理更具有挑战性。
老年糖尿病患者治疗过程中，一定要警惕胰岛素注射剂量出现错误、进食时间改变及体力活动，这些要进行合理的管理。严重的高血糖可以导致症状性脱水和高血糖急症。而慢性高血糖非常有害，在一些老年患者更应该关注低血糖。认知功能逐渐减退可以导致无症状性低血糖的发生，或者但低血糖发生时，不能进行安全的自救。
个体化的治疗方案包括重新评估治疗目标，以保证患者的安全。我们参考了ADA关于“老年糖尿病患者” 的共识报告。虽然这个报告主要关于2型糖尿病人群，但是在老年1型糖尿病和2型糖尿病患者中的并发症和伴发症有明显的重叠之处。
