阅读前文请点击：http://endo.dxy.cn/article/79915 ； http://endo.dxy.cn/article/79920
12. 血压管理
推荐建议
12.1 常规
高血压的诊断应该基于至少三次不同的血压测量，而且是在两次以上的复诊日进行的测量。
做出高血压诊断应至少出现两次SBP≥140mmHg 和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。
血压应该在每次常规临床访问中测量，包括测量服用降血压药物患者的立位血压，以排除体位性低血压，尤其是存在神经病变的患者。
非药物干预应作为起始治疗，包括减少盐摄人量、戒烟、限制饮酒（如果相关），并鼓励进行有规律的体力活动。
药物治疗应该在非药物治疗不能达到目标血压6周后开始加入。
药物治疗开始时应检测肾功能和电解质。
ACEI是开始药物治疗时的首选药物，尤其是合并有糖尿病肾病时。
对于ACEI不能耐受的患者，ARBs可以作为首选药物。
如果ACEI和ARBs不能使患者达到目标血压，利尿剂或钙通道阻滞剂（CCBs）应作为补充用药的首选。
当患者合并有心动过速或冠状动脉疾病的时候，β受体阻滞剂应考虑联合使用。
加用α受体阻滞剂可能对老年患者有益，特别是对前列腺增生的男性患者。
某些联合用药应当避免，包括ACEI与ARBs合用、保钾利尿剂与ACEI或ARBs合用、β受体阻滞剂与维拉帕米合用。
任何降血压药物都应该从小剂量开始，根据血压下降的反应逐渐增加，直到达到最大耐受剂量。
在血压控制效果不佳时，假如初始药物已经耐受，应该从另一类药物中选择第二个降压药来联用。单药联合可能提高服药依从性。
如果存在副作用或血压反应未达预期，应该 换用另一类药物或者加用第三个药物。
在加药或者增加剂量之前寻找血压控制效果不好的可能原因。
可能需要下调用量，尤其是多药联用和肾功 能下降的时候。
12.2 类别1：功能独立的患者
这些患者应该达到低于140/90mmHg的目标血压。
所有的治疗方案一般都适用于这种类型患 者。
12.3 类别2：功能依赖的患者
原则上与类型1：功能独立患者相同。
非药物干预就达到目标血压是不可能的。
利尿剂可能导致跌倒和排尿不便，故应慎用于极度虚弱或存在行动或平衡能力受损的晚期痴呆患者。
护理人员应当具备充足的知识，可以帮助患者安全执行降压治疗。
亚类A：虚弱患者
目标血压定为150/90mmHg可能是合适的。
亚类B：痴呆患者
有认知障碍的患者血压目标应定为140/90mmHg。
对于晚期老年痴呆患者，严格的血压控制可能没有更多的益处。
对于进入晚期老年痴呆并且护理支持条件较差的患者，药物使用要慎重。
12.4 类别3：临终关怀患者
除非血压立即威胁生命，否则严格控制血压 是不必要的，撤销降血压药物的使用可能是合适 的。
非药物干预通常不可能或者没有指征。
如果降血压治疗认为是必需的，ACEI和ARBs仍然是用药选择。
基本原理和证据依据
高血压是糖尿病患者的常见合并症，一般比在非糖尿病患者中常见1.5到3倍。大多数2型糖尿病患者（60% ~ 80%）死于心血管并发症，多达75%的特定心血管并发症归因于高血压。糖尿病伴高血压患者发生糖尿病特殊并发症如肾病和视网膜病变的风险也会增加。
控制高血压可以减少中风和其他不良心血管事件发生的风险。2011年的一项关于75岁以上老年高血压患者随机对照试验的荟萃分析得出的结论是，控制高血压能减少心血管疾病的发病率、死亡率和心力衰竭的发生率，尽管总体死亡率没有影响。
目前比较控制在不同血压范围对老年糖尿病患者的临床预后影响的随机临床试验很少。正因为缺乏随机临床试验数据，所以一般推荐建议老年糖尿病患者的目标血压要小于140/90mmHg。在65岁以上人群中，ACCORD研究中血压试验结果发现把收缩压控制在120mmHg以下比把收缩压控制在140mmHg以下并没有更多的益处。
年纪很大的老年高血压患者使用药物治疗可以降低心血管疾病发生率和死亡率的风险。然而将血压控制在ACCORD研究所建议的血压范围内，可能会有潜在的危害。并且对以老年人为主的参与国际维拉帕米SP/群多普利研究（INVEST）的糖尿病队列进行的延长随访观察数据表明，当治疗后SBP控制在115mmHg以下或DBP控制在65mmHg以下时，死亡率会增加。
生活方式干预被推荐为老年患者控制血压的第一步，尽管缺乏关于老年糖尿病患者研究的特定数据。对照试验显示通过限制钠的摄入，SBP下降了大约5mmHg，DBP下降了2~3mmHg。DASH饮食包括每天最多摄入2.4克钠。
老年糖尿病患者用药物控制高血压的直接证据是有限的，怎样控制高血压已经从其他研究中推断出来。这些推论大多数是从老年高血压患者的试验和有糖尿病患者参与试验的子集分析中得来。
ACEI已经被证明可以防止或者延缓糖尿病的微血管和大血管并发症。ACEI可以延缓糖尿病肾病的进展，并且在延迟2型糖尿病高血压合并有大量蛋白尿患者肾衰竭（即肾小球率过滤率GFR低于15ml/min/1.73m2或者需要透析）的发病上比其他药物更加有效。ACEI应该被认为是糖尿病合并高血压的老年患者的首选药物，这类药物被证明在合并有冠状动脉疾病、微量白蛋白尿和糖尿病肾病时仍有生存益处。
ACEI的主要不良反应包括低血压、慢性干咳和很少见的副作用，如血管性水肿或皮疹。ARBs是得到证实的一类替代用药，也能够减少糖尿病合并高血压的老年患者的发病率和死亡率。ARBs可以作为一线治疗药物，替代ACEI用于那些不能耐受ACEI的高血压患者。ACEI和ARBs的肾脏保护作用可能独立于其降血压作用。
β受体阻滞剂可以考虑使用，尤其是用于心率快的患者。对β受体阻滞剂的主要担忧是其会遮盖低血糖症状。然而UKPDS研究显示使用P受体阻滞剂和ACEI的患者严重低血糖发生率相似。β受体阻滞剂可以作为心动过速和/或冠状动脉疾病患者联合治疗的一部分。
二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs）能减少糖尿病伴高血压患者心血管事件的发生。然而，这类药物已被证明不如上两种药物在减少一些心血管终点和减缓糖尿病肾病进展上的作用。
两个大型试验也表明了2型糖尿病患者使用二氢吡啶类CCB比使用ACEI发生致死和非致死性心肌梗死的风险大大提高。因为CCBs药物在一些试验中结果稍差，所以这类药物通常用作联合治疗，或者作为那些不能耐受其他优选治疗药物的首选治疗。
有时可能需要联用两种（或三种）药物治疗来控制血压，这也被认为是严重高血压的初始治疗。联合治疗应包括不同类药物的首选药物。如果单一治疗不能控制血压时，通常是在ACEI或ARBs基础上加上一种利尿剂或者CCB药物。注意，有些药的组合治疗应该避免（见推荐建议）。
在常规临床实践中的执行
血压应该在对老年糖尿病患者的每次常规复诊中测量。终末器官损伤及其他并发症的基线和定期评估应该被执行。重要的是要考虑和排除可能是可逆性的高血压继发原因。医疗保健人员和护理人员应该对药物的作用和副作用有所了解。
评估和临床审查指标
达到目标血压的患者比例，高于目标血压范围的患者中使用药物治疗或非药物治疗的比例都要被确定。是否经过培训、工作人员的熟练度和适当测量设备的可用性都应该被确定。
可能的指标
13. 血脂异常管理
推荐建议
13.1 常规
脂类评估是心血管风险评估中不可或缺的一部分。
初诊时应全面评估血脂谱，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯，并在随后定期进行评估。
非药物干预应该包括考虑到老年人总体营养原则的饮食（见于第8章：营养、体育锻炼和运动）。
所有老年糖尿病患者面临的心血管疾病（CVD）发生风险高，应该考虑他汀治疗，除非存在禁忌症或临床认为不适合使用。
使用低剂量他汀类药物，监测副作用指标（特别是肌肉和肝脏）或可能的药物相互作用。
血脂一般控制目标值如下：LDL-C<2 2.0mmol/L（80mg/dl），甘油三酯<2.3mmol hdl-c="">1.0mmol/L（39mg/dl），非高密度脂蛋白胆固醇<2.5mmol/L（97mg/dl）。在确诊CVD患者中LDL—C应<1.8mmol/L（70mg/dl）。
其他降脂治疗（非诺贝特、胆汁酸螯合剂、依泽替米贝、烟酸缓释片、浓缩ω-3脂肪酸）适合那些达不到脂质目标的或者不能耐受传统药物的患者。烟酸应避免用于高龄糖尿病患者。
13.2 类别1：功能独立患者
这类患者应该积极管理以减少CVD发生风险。
所有的治疗方案一般都适用于这种类别患者，他汀类药物作为一线治疗方案。
13.3 类别2：功能依赖患者
治疗原则与类别1：功能独立患者相同。
非药物干预可能不能执行。
护理人员应当具备充足的知识，可以支持安排进行降脂治疗患者的安全管理和监测副作用。
亚类A：虚弱患者
当有临床症状表现时，他汀类药物应该使用，特别是在合并有CVD的患者中。
仔细监测他汀类药物发生肌肉副作用指 标。
他汀类药物不能和贝特类药物联合使用。
脂质目标值和脂质测量频率可以放松。
亚类B：痴呆患者
脂质目标值和脂质测量频率可以放松。
他汀类药物可考虑适当应用于非动脉粥样硬化性痴呆。
对于晚期老年痴呆并且护理支持条件较差的患者，药物使用要慎重。
13.4 类别3：临终关怀患者
降脂治疗通常是非必需的，撤销治疗可能是合适的。
基本原理和证据依据
糖尿病患者是CVD的高危人群，虽然流行病学研究表明冠心病与高胆固醇的相对风险随着年龄的增长而降低。降脂对于减少心血管疾病的发病率和死亡率有显著好处。血清胆固醇每降低1mmol/L可以减少40~49岁人群的冠心病死亡率50%， 50~69岁人群33%， 70-89岁人群15%。虽然相对风险的降低随年龄增加而减少，但由于动脉粥样硬化和CVD在老年患者中的高患病率，降低胆固醇对减少冠心病的绝对效应更大。
此外，在老年患者中，高胆固醇与中风发生风险之间成反比关系，而关于高胆固醇与非心血管疾病死亡率之间的关系存在相矛盾的数据。然而在年龄大于80岁的老年人群中降脂治疗效果的证据有限，临床医生需要根据患者的个体情况具体分析是否进行降脂治疗。
2型糖尿病患者的代谢性血脂异常主要特点是在极低密度脂蛋白（VLDL）颗粒中的甘油三酯中度增加，在小HDL颗粒中携带的HDL-C水平降低和LDL-C水平升高，这些可以使发病率和死亡率增加。在老年糖尿病患者中，低水平的HDL-C与CVD和缺血性中风发生风险的增加有关。
高脂血症不仅是冠心病的一个重要危险因素，还是主动脉瓣疾病、中风和外周血管疾病包括腹主动脉瘤和很多梗死性老年痴呆的危险因素。引起血脂升高的继发原因应该排除，特别应该排除饮酒过度和甲状腺功能减退。
最近对老年人群的他汀类药物治疗进行了综述。他汀类药物最有利于预防心血管事件，特别是在已经患有冠心病的人群中，还可降低血管事件发生和死亡率。在脑血管疾病的二级预防中，他汀类药物可以减少缺血性中风的复发，但是会增加出血性中风的发生风险。他汀类药物对老年CVD患者的一级预防效果尚不清楚，一项研究表明5年以上效果增加，第一年的预防效果与安慰剂效果相差无几。
在老年人群中，高剂量或者高效能的他汀类药物不能增加降脂效果，但会增加这类药物的副作用发生风险，如肌病和认知障碍。随着年龄的增长，老年人的身体大小尤其是肌肉的重量会减小，肝肾功能会降低，所以同一剂量的药物对老年人来说可能剂量过大。
限制他汀类药物使用的最常见副作用是肌肉症状一肌痛、肌炎和很少见的横纹肌溶解。肌肉症状发生的风险与他汀类药物使用的剂量有关，并且在70岁以上人群中，由于年龄有关因素影响，如多种药物使用、合并症和肌肉减少症，肌肉损伤的风险会增加。他汀类药物引起的疾病可能对老年人群的影响更大。
他汀类药物对认知功能的影响是有争议的。在痴呆人群中，他汀类药物对认知功能的下降、总体功能、日常生活的行为或活动的影响并不显著。然而一项研究报道说停止使用他汀类药物与阿尔兹海默症的认知功能改善有关，再使用他汀类药物与认知功能下降有关。
当他汀类药物的临床作用消失时应停止使用。而对于那些患有严重身体疾病或者认知障碍严重的人群，或者在患者生命的最后时期，治疗目标已经从预防改变到姑息，那么降低血管事件发生的风险和死亡率可能不再重要。
贝特类药物，包括吉非罗齐和非诺贝特，可以单用或者用于血脂异常治疗的辅助治疗，特别是在高甘油三酯和/或低HDL-C的人群中。贝特类药物主要是影响甘油三酯和HDL-C。在老年人群或患有慢性肾脏疾病（CKD）的患者中，吉非罗齐和他汀类药物不能联合使用。
在老年人群中使用其他药物的数据有限。烟酸会使高血糖恶化，所以不推荐用于老年糖尿病患者。胆汁酸螯合剂在老年人群中依从性很差并且有很多副作用，所以要谨慎使用。
在常规临床实践中的执行
脂质检测是CVD发生风险评估的一部分。应该考虑引起血脂升高的继发原因，尤其是发生代谢性血脂异常时。由于CVD发生风险在所有老年人群中都是高的，即使那些没有确诊CVD者，他汀类药物治疗都应考虑。在常规基础上监测血脂水平可能不是必需的，但是详细监测他汀类药物可能的副作用，特别在肌肉方面的副作用，是必需的。
评估和临床审查指标
管理老年患者的血脂水平应该作为多层面糖尿病护理方法的一部分。关于动脉粥样硬化性疾病的调查，如冠状动脉疾病、外周动脉疾病、症状性颈动脉疾病或腹主动脉瘤和早发冠状动脉疾病家族史，应该作为初诊时全面筛查的一部分，此后应定期评估。
14. 住院（包括手术）糖尿病患者的护理
推荐建议
14.1 常规
所有住院的糖尿病患者的病例档案上应该有 糖尿病详细资料。
所有住院的糖尿病患者应该有血糖水平和HbA1c。测量结果，并将检测结果告知医疗小组所有成员。
急诊室必须有清晰可见的标志说明所有危重的老年患者必须检测血糖。
医院应该为所有住院的糖尿病患者的治疗事宜指定一个负责人以：
管理和协调有关住院的糖尿病患者管理的治疗系统。
协调医院工作人员进行有关糖尿病患者需求的培训。
实施措施使糖尿病患者可以自我管理糖尿病。
安排出院患者的自我管理培训和定期随访。
所有住院的糖尿病患者（和他们的医疗/护理团队）应该做好与糖尿病多学科专家团队交流的准备。
鼓励糖尿病患者进行自我管理应该纳人常规病房护理。
通常空腹状态下目标血糖<8.0mmol/L（140mg/dl），餐后目标血糖 <10mmol/L（180mg/dl），注意严格避免低血糖的出现。
评估血糖控制和代谢情况及血管事件的发生情况（尤其是肾脏和心脏血管状态）比制定治疗程序更重要：可以在同时或先于治疗程序之前为糖尿病管理提供建议。
为住院患者的手术和手术操作确保规定和商定协议的使用。
在一定情况下静脉注射胰岛素是正确的，例如长时间手术操作或者代谢失调时。
当需要静脉注射胰岛素时，通常使用葡萄糖/胰岛素/钾溶液。
皮下注射胰岛素应使用基础和餐时胰岛素 方案，不应使用可调量性胰岛素持续输注装置 （sliding scale insulin） 。
避免老年糖尿病患者非必要住院的策略在社区和初级保健机构应是一个重要的考虑问题，还应该关注怎样减少严重低血糖的发生，呼吸道和尿路感染的早期发现和治疗，围绕个体化治疗、目标设置的积极的案例规划，及定期进行全面用药回顾和在可能情况下停止用药。
14.2 类别1：功能独立患者
为出现危及生命的疾病提供进入重症监护病房（ICU）的通道，通常使用静脉注射胰岛素治疗。
提供基于协议的治疗以确保在急性冠脉事件或中风时高血糖的检测和迅速控制，通常使用静脉注射胰岛素治疗。
14.3 类别2：功能依赖患者
以上所有注意事项均适用，但监护人外都参与决策和出院计划。
住院糖尿病患者的护理应该关注怎样减少发生低血糖的风险。
使用胰岛素时，首先要考虑安全问题。
亚类A：虚弱患者
尽可能减少会扰乱出院后糖尿病治疗的治疗变化。
亚型B：痴呆患者
增加住院期间护理人员的参与。
对可能会增加的精神疾病提高警惕，予以识别和管理。
对谵妄或吞咽障碍保持警惕，这些会导致低血糖肺炎。
14.4 类别3：临终关怀患者
努力维持患者的最高生活质量，记住过度高 血糖的不良症状。
治疗应该致力于避免发生与低血糖和过度高血糖相关的症状。
监测血糖（根据患者情况从3天1次到1天2次不等），并且维持血糖在9~15mmol/l（160~270mg/dl）之间。
护理计划应该对住院患者的医疗团队、患者 本人和家属有明确的指令。
糖尿病治疗团队和姑息治疗团队应该协作为患者、家属和医疗人员提供支持、教育和建议。
住院患者团队应该知道哪些情况可能导致低血糖或高血糖：
因为化疗和止痛药使用引起的恶病质综合征和厌食症。
营养不良。
吞咽障碍。
皮质类固醇激素治疗。
考虑改变或停止胰岛素和口服降糖药的治疗 可能会引起副作用或者增加低血糖发生的风险。
基本原理和证据依据
对于老年人群，在住院时发生低血糖和高血糖都具有更大风险。一个住院的老年患者存在高血糖时，不管之前是否诊断过糖尿病，都具有过早死亡和特定疾病发病风险上升的危险。低血糖也是住院的老年糖尿病患者的常见问题。每年进入美国医院的糖尿病患者的死亡事件25%与低血糖有关。
尽管医源性低血糖与不良结局有关，但它可能是疾病的标志，而不是它本身的因果关系。几个因素，如外源性胰岛素的管理不良、胰岛素使用与营养的不匹配和正常逆调节反映的缺失，使老年糖尿病患者比非糖尿病患者发生低血糖的风险更高。因此，在住院期间护理对低血糖和高血糖的正确管理是必需的。
此外，许多老年糖尿病患者依靠家庭成员、朋友或健康护理人员来帮助他们管理医疗状况并实现日常的治疗。在个人存在认知障碍的情况下，家庭成员或者监护人可作为代理决策者。因此，医疗信息需要与相关各方共享。
65岁及以上人群大约有25%的人受到糖尿病的影响，并且这一比例在迅速增加，尤其是在少数民族人群中，这一人群代表了没有保险/保额不足人群的重要一部分。糖尿病是引起住院和合并症的一个重要原因，并且对死亡率和生活质量有影响。有明确证据表明当老年糖尿病患者存在脆弱和/或痴呆时，他们很难去管理糖尿病，特别是在住院期间。
很多临床指南和出版物已经解决和推荐了对住院的老年患者高血糖和低血糖的管理。与一般人群类似，在医院发生高血糖有三种情况——已知的糖尿病、先前未确诊的糖尿病或者暂时性住院相关的高血糖。这种并发症会增加医疗费用，并出现不良临床结局。
美国糖尿病协会建议ICU中生命垂危患者应常规采用胰岛素输注治疗，使血糖水平维持在7.8 ~ 10mmol/l（140 ~ 180mg/dl）之间。目标血糖<6.1mmol/l（110mg/dl）是不推荐的。胰岛素输注期间也应该考虑其他疾病需要迅速的血糖控制或者长时间的禁食。虽然缺乏非生命垂危患者研究数据，但是一般血糖的目标范围也是在7.8 ~ 10mmol/l（140 ~ 180mg/dl）之间，只要这一血糖水平能很安全的达到。
胰岛素可能是在医院大多数临床情况下首选的治疗方法。通常包括每日皮下注射基础胰岛素，如果需要再补充短效胰岛素。胰岛素是达到住院病人血糖控制的最有效和最灵活的方法，无论是静脉输注或基础餐时胰岛素皮下注射治疗。可调量性胰岛素持续输注持续治疗不再被常规推荐。
持续口服降糖药物在稳定的可按时饮食人群中可能是合适的。二甲双胍需要特别谨慎使用，因为住院治疗期间很可能有使用禁忌症的出现，如肾功能不全、血流动力学状态不稳定或者需要造影剂的影像学检查。基础餐时胰岛素治疗与可调量性胰岛素持续输注治疗相比，在2型糖尿病患者的一般手术治疗中可以提高血糖的控制性，以及减少院内并发症。
由于老龄化人口不断增加，疾病晚期患者糖尿病的管理将成为临床上常见的事情。然而，目前医生和多学科团队之间没有任何共识和协议。因此，低血糖和高血糖的管理对维持良好的精神状态和家庭成员之间互动以及生活质量是至关重要。
出院计划应该综合考虑患者血糖控制情况、治疗方案、财政和身体限制、社会支持、合并症情况、低血糖发生的风险和整体预后，从而为患者在家时建立一个个体化、安全、有效的治疗方案，以达到最佳血糖控制。
在常规临床实践中执行
实践需要医疗系统、协议和经过培训的工作人员来确保其有效性。由多学科团队制定的标准化协议应该制定住院患者治疗的营养、胰岛素治疗剂量、怎样确定住院患者发生低血糖的风险、采取什么措施来预防和治疗低血糖和出院/随访计划。床旁血糖监测需要明确的行政管理责任、程序手册、培训、对频率和警戒值程序的规定、质量控制和定期的设备维护。所有管理住院的老年糖尿病患者的临床团队应该对一组有限的评估程序有一定的了解和熟悉，包括认知、情绪、身体功能和营养等内容。
评估和临床审查指标
医院指定一个人成为“糖尿病负责人”来负责有关糖尿病的所有事情是很重要的，需要协调工作人员培训以了解糖尿病患者的需求，发展策略来预防那些可以自我管理糖尿病患者失去他们的自我管理性。
糖尿病应该是不管任何条件下入院的患者的一个主要而又不会使管理复杂的考虑原因。患者出院时他的总体糖尿病状态不应该比入院时更差。
评估应该考虑培训人员（和培训课程）可用性的证据，这些证据应该专注于住院糖尿病患者的治疗、有关血糖监测协议的使用、在急性疾病中胰岛素的使用、低血糖的管理和皮质类固醇激素治疗的管理；使用审查来评估住院患者的依从性，包括术前准备、术中和术后护理；使用审查来检查住院的糖尿病患者的发病率和死亡率。
可能的指标
15. 肾脏损害管理
推荐建议
15.1 常规
在诊断糖尿病时应评估肾脏功能，并且每年监测：
血清肌酐和计算eGFR。
尿白蛋白检测（白蛋白肌酐比值[ACR]）
CKD的诊断应根据eGFR的减少（< 30ml/min/1.73m2）或者尿白蛋白/蛋白的升高来确定，eGFR是由MDRD或是CKD-EPI公式计算得来。
尿ACR检测使用清晨第一次尿是尿白蛋白/蛋白检测的首选方法。如果清晨第一次尿标本不可取或者不能用，随机尿标本是可以接受的。ACR可以在实验室或者治疗地点测量。
如果ACR升高（微量白蛋白尿ACR男性>2.5mg/mmol，女性>3.5mg/mmol），在接下来4个月内重测ACR两次。
如果在三次测试中有2次ACR升高，排除感染或者明显蛋白尿情况，微量白蛋白尿确诊。
ACR>30mg/mmol表明存在微量白蛋白尿。
CKD患者应管理如下：
有微量白蛋白尿或大量白蛋白尿患者使用ACEI或ARBs。
高血压管理（见于第12章：血压管理）。
血糖管理（见于第11章：血糖控制的管理和目标）
监测ACR、eGFR和血钾。
如果出现蛋白尿，建议限制每天蛋白摄入不超过lg/kg。
加强其他肾和心血管的保护措施（见于第10章：心血管风险）。
避免或小心使用药物治疗（见于第5章：老年糖尿病患者评估和评价程序）。
在当地糖尿病专科和肾脏专科医师之间的同意转诊标准。转诊标准可能包括eGFR<30ml/min/1.73m2.，肾功能进行性恶化，持续蛋白尿，生化指标，或者液体潴留问题。
15.2 类别1：功能独立患者
所有常规推荐都适用于这种类型患者，包括更严格的血压和血糖控制目标（见于第11章：血糖控制的管理和目标和第12章：血压管理）。
15.3 类别2：功能依赖患者
原则上与类型1：功能独立患者相同（见于第11章：血糖控制的管理和目标和第12章：血压管理）。
监测白蛋白尿的频率在初始测定后可以适当减少，但是常规监测肌酐（计算eGFR）和血钾是必需的。
亚类A：虚弱患者
所有虚弱的老年糖尿病患者合并CKD时应该在基线和适当的时间间隔上进行营养状态评估。
在存在GFR减少到<30ml/min/l .73m2时，是否转诊到肾脏专科医师应该在平衡可能益处和损害风险的个体化考虑基础上决定。
亚类B：痴呆患者
在身体健康的和没有身体虚弱的时候，痴呆患者应该考虑按照常规推荐进行治疗。
护理人员应接受为老年糖尿病合并CKD和痴呆患者提供治疗的合适教育和培训，并且应该是糖尿病和精神卫生服务都接触过的。
15.4 类别3：临终关怀患者
CKD起始治疗的阈值应更高。
在综合考虑可能的临床益处和治疗风险后， 可以考虑停止用药。
减少血清肌酐和血钾水平的测量。
基本原理和证据依据
在老年人群中，糖尿病患者合并CKD的高患病率与发病率和死亡率风险增加有关。对存在发生肾脏损害或者处于高风险状态的老年糖尿病患者进行预防和治疗干预可以改善临床预后、增加安全性、避免住院和保持生活质量。预防和早期发现肾脏损害并且监测这些参数对于促进更好的心血管保护也有作用。
肾功能不全经常不会出现白蛋白尿，可能提示经典的糖尿病肾病的病因学有所不同，并且与血管并发症密切相关。老年糖尿病患者合并CKD时早期转诊到肾脏专科医师，尤其是合并严重并发症时，可能改善预后。
CKD管理的重点是评估及血压和血糖控制（见于第11章：血糖控制的管理和目标）。共识普遍认为在功能独立的老年人群中，在诊断时和随后每年都应该进行筛查。ACEI或ARBs的使用在对糖尿病合并CKD患者的治疗中已经明确证明是有益的，并且可以减少CKD的进展。
血糖控制的一般原则适用，但是一些降血糖药物需要减少剂量或者应该避免（见于第11章：血糖控制的管理和目标）。ADVANCE研究表明格列齐特对肾功能的保护作用，这种保护作用可能在合并微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的患者中作用更大，并且使GFR下降。很多药物需要减少剂量或者应避免。
在常规临床实践中执行
临床医生应该接受老年糖尿病患者预防、筛查和早期诊断肾脏疾病的培训。同时，需要做出有效的临床决策，选择最安全和最有效的药物及确保重要的营养问题。记住谨慎使用推荐规范，并且使推荐规范适应于当地的可用性。当决定治疗方案时，考虑个人的功能状态和每个管理策略的安全性和益处是很重要的。
评估和临床审查指标
每年进行尿白蛋白、血清肌酐和eGFR测量的患者的百分比应该被确定。当检测到异常时，必须确保严格但又适当的血压控制，并且记录所达到的血压水平。确保对2型糖尿病合并微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的患者和肾功能不全的患者定期进行血压测量。
可能的指标
文章摘自《糖尿病临床》2014年4月第8卷第4期P154-162
文章译者：罗燮（中南大学湘雅二医院内分泌科）。
