老年2型糖尿病管理全球指南2

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9. 教育、糖尿病自我管理、血糖自我监测

推荐建议

常规

对所有老年糖尿病患者都应提供教育，教育方法和学习氛围应适应老年人和/或其家属。

教育应个体化，包括目标设定，关注安全，风险管理，阻止并发症。

新诊断糖尿病的老人（和/或看护者）应在确诊时接受生存教育，之后持续教育。

已确诊糖尿病的老人（和/或看护者）应接受常规教育和复查。

提供简单而个体化的低血糖管理和病假管理计划。

患者及其家属应参与对决策的适当建议和对其行为的指导。

为胰岛素治疗的和口服降糖药治疗的老人制定一个个体化的血糖监控计划。

当测试目标一致时，监测血糖可以作为自我管理的一个可选部分。

应只使用一个护理包监测血糖，伴随着结构化教育应怎样运用测试结果加强生活方式的改变，调节治疗，提示医疗专业人员去改变。

类别1：功能独立患者

通过自我照顾行为的持续回顾关注个体化自我管理教育。

自我管理应包括个体化血糖监测计划。

类别2：功能依赖患者

自我管理教育应考虑到身体和精神功能损害、合并症、视力、听力、动手能力和社会状况。

教育应提供给医疗专业人员和免费的看护者。

使用时，血糖应最低程度的兼容，避免高血糖和低血糖。

亚类A：虚弱患者

像常规及类别2：功能依赖患者的推荐建议一样。

亚类B：痴呆患者

自我管理教育与病人的相关性有限，教育和支持应直接面向家人，正式和非正式的看护者。

如果有临床表现，血糖监测根据病人所处的不同环境由家人，正式或非正式的看护者承担。

对痴呆的人高血糖特别危险，可能导致精神状态的改变陷入意识模糊或谵妄。

类别3：临终关怀患者

教育应关注使病人安心和阻止糖尿病急性并发症。

糖尿病医疗团队应与家人和其他姑息治疗和养老院的临床医生密切联系。

继续血糖监测的阈值应提高，并只在一些特殊的环境下考虑（比如开始使用激素），低血糖风险很高时（比如有严重的营养问题）。

基本原理和证据基础

老年人和他们的看护者没有接受充足的糖尿病教育，许多教育项目并不适于老人的学习需求和学习方式。在所有国内和国际糖尿病指南自我管理、教育、授权是糖尿病管理的基本基础，强调自我管理（适当的时候），精通某些护理技术.

药物管理。慢型疾病的自我管理、医疗保健专业人员或经过训练的外行制定的项目的重要性被提高，鼓励健康护理专业人员参与到他们护理计划的决策中。有关更好的糖尿病治疗方法使功能改善和老年综合征减少的关注已被证明是一个强大的促进因素。

当计划，实施，评估糖尿病教育时应考虑到老年学者的特征。老年人：

有既定的信仰、态度、解决问题和做决定的过程，但这些可能被高血糖、脱水、意识改变所影响。

也许可怜的自尊和社会、经济、功能的缺陷影响他们接受教育的能力。

短期记忆力下降、唤词困难、较差的简单和复杂的运动操作能力、反应时间更慢（减慢20%）都影响信息处理和决策力，特别是需要做复杂的决定、行动暗示少、完成任务需要的行动顺序复杂时。

在生活中不优先考虑到糖尿病。

通常从个人经验和同龄人中学习，但还可以在组织中学习，也可以运用多媒体教育策略。

在有益于学习的环境中学得最好，比如安静，合适的亮度，易进入的，舒适的，不与其他活动冲突。

因此，医疗专业的教育工作者考虑到老人功能和意识损害和教育方式，使他们的教学相适应。国际指南在教育老年糖尿病家人和看护者方面强调评估他们实施这些任务的能力的重要性。

老年2型糖尿病患者的自我管理的教育的31个研究的2002系统回顾检测了血糖控制的效应，HbA1c 1-3个月后从0.76%/8mmol/mol减少到0.26%/3mmol/mol，4个月或更久则维持在0.26%/3mmol/mol。参与者和教育者之间额外的接触时间可以使HbA1c减少的更多。

一个护士引导的糖尿病自我管理教育在HbA1c和心血管危险因素方面的的效应的系统回顾和META分析在2012年发表，对5993个目标人群，34个随机对照试验进行了分析。平均年龄是52.8岁，平均HbA1c的基线浓度是8.5%/69mmol/mol。

在护士引导的干扰下平均HbA1c的减少是0.21%/2mmol/mol，而正常护理组的减少是0.21%/2mmol/mol。亚组分析显示老年人群（65岁）和短期的1-6个月的随访影响更大。

没有关于血糖自我监测特别是老年人群的证据。2型糖尿病没有使用胰岛素的血糖自我检测的Cochrane研究回顾了12个随机对照试验包含了3259个随机目标。

其中两个研究目标入选标准是年龄大于80岁。大部分研究参与者的平均年龄是45-58岁，有三个干预参与者年龄的研究的年龄范围是60-65岁。研究总结当糖尿病患者周期大于1年，减少非胰岛素使用患者HbAlc的效应前6个月缓慢增加，12个月后保持稳定。他们也声明没有证据表明SMBG影响病人的满意度，总体幸福感或生活质量相关的总体健康。

在常规临床实践中执行

对所有糖尿病患者，对老人的糖尿病自我管理教育/训练应根据病特殊的医疗、文化、社会地位而个体化。此外，对老年患者来说，糖尿病的自我管理训练需要考虑到感觉（视觉，听觉）、意识、功能/身体状态方面可能的损害。护理人员，家属，朋友和其他看护者应被涉及到提高成功的自我管理行为的可能性。

对老年患者良好设计的教育策略包括：

根据患者的需求、状态、目标发展个人教育计划。

给有亲属/看护人存在的患者选择教育。

提供合适的学习环境。

确保他们可以轻易离开和进入椅子，疼痛被处理，血糖在一个合适的范围，避免高血糖和低血糖相关的意识不清。

从简单到复杂，联系到熟悉的事物解释概念，允许病人练习技能。

运用不同教育策略，用不同的方式重复信息。

寻求反馈，问问题，最重要的是倾听。

提供讲义并确保讲义有合适的阅读水平，字体大小和风格，颜色对比，有足够的空间使他们阅读轻松。理想的材料应在使用前重点测试和/或用适宜度评价方法（SAM）进行评估。

老年糖尿病人有一系列教育的障碍。糖尿病老人发生阿尔兹海默型和多发脑梗型痴呆的概率大约是年龄一致的没有糖尿病的老人的2倍。

认知能力障碍可以从细微的行动能力失常到明显的痴呆和记忆力丧失。当与认知受损的人交流，教育者应称呼其姓名（即使是提供最多护理的人），说简单的词，运用帮助记忆的提示（相关的言语类比推理，实际动手经验，示范和模型），运用序列的策略建立信息。

也应考虑到感觉损害。美国接近5分之1的糖尿病患者被报道有视力损害和高频和低中频的听力损害，可能与血管疾病和神经疾病相关。

一个决策方法应考虑到：

病人/看护者与提供者建立持续的合作关系。

信息交换。

选择审议。

作出决定并实施。

当问及医疗目标，糖尿病老人更多的关注他们的功能状态和独立性，这在做决定时应充分考虑。

评估和临床审查指标

评价应关注医疗组织对提供老年糖尿病患者护理投入的时间和资源的程度，保证教育和其他材料都符合目的。这包括改善个体教育计划，使教育材料保持对视觉或其他感觉损害等存在的影响学习条件的敏感性，SMBG合理使用的程度。

可能的指标

10. 心血管疾病危险

心血管疾病风险控制主要通过控制血糖，血压，血脂，改变生活方式，这些在指南的其他章节中有详细说明（见于第11章：血糖控制管理和目标、第12章：血压管理、第13章：血脂紊乱的管理和第8章：营养、身体活动和训练）。

推荐建议

常规

所有60岁以上的糖尿病人都被认为有高的心血管疾病风险，不必要使用危险方程。

影响管理的个别危险因素应该确定，包括患过或曾患过CVD、房颤、血压、血脂、血糖、蛋白尿和吸烟。

类别1：功能独立患者

如同年轻的糖尿病患者一样应主要针对可调控的心血管危险因素

类别2：功能依赖患者

应着重于鉴定和管理更易调控的危险因素

亚类A：虚弱患者

主要原则参照类别2：功能依赖患者

亚类B：痴呆患者

教育看护者心血管危险因素的保护方法。

类别3：临终关怀患者

不需进行心血管危险因素的特殊评估。

基本原理和证据依据

心血管疾病是引起糖尿病人发病率和死亡率的主要原因。随着年龄增加，CVD的发病率以指数方式增加。糖尿病人的心血管发病率增加了2-4倍。大于60岁的糖尿病患者患CVD的危险性更高应考虑采取CVD预防措施。由于很多干扰措施需要几十年的时间证实它的益处，对预期寿命有限的人可能不会同意开始这些措施。

评估老年糖尿病人的心血管危险因素是很困难的，因为大部分危险因素评估工具不能外推至大于65岁的老人。Framingham危险评分已被确认可适用于至75岁的老人但是被证明对更老的人并不可靠。外加患有糖尿病，而老年可使这些人患心血管疾病的风险自动增加，意味着用预测工具进行风险评估是不必要的。

确定的和可能的可控制的CVD危险因素包括：

吸烟：对年老的人采取戒烟措施是非常有效的。准确的吸烟史对评估CVD风险是很重要的，不论多大年龄均应鼓励戒烟。

血压：在许多研究中已显示认定和控制高血压特别是收缩压（SBP），可缓解CVD尤其是中风的风险。老人独立的收缩压高是一个明显的冠心病预示，并且随着年龄的增加发病率增加。目标血压仍没有统一定论，这会在一个独立章节讨论（见第12章：血压管理）。

血脂异常：应在一开始和每隔一段时间进行脂质全套检查，包括总胆固醇，低密度脂蛋白（LDL）胆固醇，高密度脂蛋白（LDL）胆固醇甘油三酯。尽管很多研究并没有证实老人血浆胆固醇水平和心血管风险的直接相关性，但是起始的降脂治疗在老人比年轻人更能阻止心血管事件的发生，因此应对老人进行血脂异常的治疗（见第13章：血脂异常的管理）。

肾功能不全：肾功能不全特别是有蛋白尿和微量蛋白尿的人CVD风险显著增高。老年人尿蛋白分泌增加，常因为非糖尿病肾病的原因。常规测尿蛋白是风险评估的一部分。

血糖控制：在老年人群，不认为这是一个重要的风险因素。在中期改善血糖对CVD似乎只有很小的影响，但20年后可显示明显的减少冠心病的结果。ACCORD研究严格的血糖控制会增加死亡率。这些考虑将影响血糖控制目标（详见第11章：血糖控制的管理和目标）。

抑郁：糖尿病患者与相同年龄段的人群相比更易患抑郁症，老人抑郁症诊断不足，治疗不足更常见。抑郁本身可增加死亡和残疾，也被认为是CVD的一个独立危险因素，使其预后更差。可运用一个短的筛选工具（表1）判定抑郁症病人。

外周动脉病变：踝肱指数（ABI）是一个简单的监测动脉粥样硬化的方法，是外周动脉疾病一个可信赖的标志。低ABI预示着心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、中风，特别是在老年群体。

阻塞性睡眠不良综合征：与CVD发病率和死亡率增加70%的相对风险相关，当有临床指征和设备允许时，应被考虑、诊断和合适的治疗。

牙周炎：是一个新的CVD危险因素。仔细的牙齿检查，及时看牙医，应为CVD风险评估和保护的一部分。

肥胖：被认为是年轻至中年群体CVD危险因素，与发病率和死亡率均相关。但是，在老年群体可能不是这个情况，体重增加实际上可能起保护作用。Weiss等证实住院的老年病人BMI增加，死亡率下降。

Monami等在一个研究代谢综合征和老年CVD死亡率的研究中证实代谢综合征影响了至70岁的2型糖尿病人的死亡率，但大于70岁的人不适用。因此，作为整体风险评估的一部分，体重，BMI，腰围应予以记录，老人减轻体重项目的制定应谨慎考虑，因为显示能改善结果的依据有限，减轻体重也可能存在潜在危害。

社会经济地位：老人社会经济地位低，独立，与他人分离，增加了CVD的死亡风险。

在常规临床实践中执行

老年糖尿病人应有接触对CVD高风险因素相关问题的认识培训的合适医疗专业人员和跨学科团队的途径。医疗人员应有能力执行必要的身体检查和临床评估，并有实验设备监测和记录血脂全套，HbA1c和白蛋白。这些设备均可在病人的社区和住院治疗中被使用。当病入需要时可获得合适的专业照顾。

评估和临床审查指标

老人应进行审计和调查，CVD危险评估，记录，特别是期望预期寿命超过5-10年的人。

可能的指标

11. 血糖控制的管理和目标

推荐建议

常规

血糖控制目标应个体化并考虑患者的功能状态、合并症，特别是确诊的CVD、低血糖的病史和风险、微血管并发症的存在。

当单独的生活方式干预已不能维持血糖目标水平，应开始使用口服降糖药治疗。

在用药的全过程维持生活方式的支持措施。

在选择降糖药时与患者和主要看护者讨论血糖控制的目标、药物剂量、给药方案和药物负荷量。

采用低剂量起始、缓慢加药的原则，每起始一个药物或增加剂量后监测3个月的反应。

考虑停止无效的或不必要的药物。

选择药物时应考虑费用和风险-利益比率。

（*风险包括副作用、低血糖、体重增加或下降、需要的看护者、对恶化肝肾功能的影响、胃肠症状）。

类别1：功能独立患者

通常HbA1c的目标是7.0%-7.5%/53-59mmol/mol。

一线治疗

除非有肾损伤或其他禁忌症，应考虑二甲双胍作为一线治疗药物。用药第一周逐渐调整剂量使胃肠反应最小。密切监测肾功能（对于老年患者，使用估算肾小球滤过率（eGFR）比血肌酐更精确）。

如果不能耐受二甲双胍或存在用药禁忌，可考虑磺酰脲类。选择低血糖风险低的磺酰脲类，避免使用格列本脲。

如果有条件或可承担费用，可考虑DPP-4抑制剂。

餐后高血糖或饮食习惯不稳定的老人可考虑格列奈类药物，但应注意其与其他药物的交互作用（比如非选择性β受体阻滞剂、水杨酸类、非甾体类抗炎药、大环内酯类抗生素、ACEI）。

（*计算老年人eGFR用MDRD和CKD-EPI计算公式有相近的结果，但Cockroft Gault公式会低估eGFR。）

二线治疗

如果血糖控制目标没有达到，应在二甲双胍的基础上加用磺酰脲类（低血糖风险低的药物）。

选择性加用DPP-4抑制剂。

如果不能耐受口服降糖药或存在禁忌症，可选择使用长效基础胰岛素。

三线治疗

选择包括：

选用三种口服药物

基础胰岛素或预混胰岛素

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）-可能存在胃肠道副作用，体重下降的副作用可能对衰弱、体重低的老人不利。

随后的选择

如果选用三种口服药物：

将其中一种降糖药换成不同类别的药物。

开始使用基础或预混胰岛素。

使用GLP-1 RA。

如果使用了GLP-1 RA，改用或加用胰岛素。

如果使用胰岛素，强化胰岛素方案。

胰岛素治疗

不要推迟开始使用胰岛素的合适时机。

以使用长效基础胰岛素每天一次开始（NPH，甘精胰岛素，地特胰岛素），或每天1次或2次预混胰岛素（双时相）。

使用预充型注射笔可以减少剂量错误。

如果可以耐受并没有禁忌症，应继续使用二甲双胍。

类别2：功能依赖患者

通常HbA1c的目标为7.0%-8.0%/53-64mmol/mol。

原则与类别1：功能独立患者一样，但额外的预防措施是需要的。

当开降血糖药的处方时，应选择低血糖风险低的药物。

使用低血糖风险低的简化的胰岛素给药方案。

避免复杂的给药方案和高治疗成本以减少医疗错误的风险。

亚类A：虚弱患者

HbA1c目标提高到8.5%/70mmol/mol。

避免或停止使用可能引起恶心或其他胃肠道症状或导致过度的体重减轻的药物（比如二甲双胍或GLP-1 RA）。

胰岛素可能有促进合成代谢的作用。

亚类B：痴呆患者

HbA1c目标提高到8.5%/70mmol/mol。

应教育看护者或/和家人认识低血糖隐秘的表现。

类别3：临终关怀患者

血糖的控制目标是避免出现症状性高血糖。

与类别2：功能依赖患者的预防措施相同。

通过适当的个人管理减少低血糖和症状性高血糖的发生。

在终末阶段，考虑适当的终止治疗，包括胰岛素。

表2 根据功能分类的血糖控制一般目标

*血糖控制目标应该个体化并考虑患者的功能状态、合并症，特别是确诊的CVD、低血糖的病史和风险、微血管并发症的存在。

基本原理和证据依据

对老年糖尿病患者安全而合理的降低血糖非常重要。努力达到理想的血糖水平可以阻止和延缓糖尿病血管并发症，也可以使低血糖风险达到最低。最新的老年糖尿病护理是根据指南中所描述的许多影响药物选择和血糖控制目标的特性而定制的个体化的管理计划。

老年人的处方药物治疗需要病理生理学、药代学、药效学方面额外的与年龄相关的知识，多种药物的使用，药物间的相互关系，增加了对老年糖尿病人群的管理的挑战。比如，老人药物新陈代谢受肾肝功能减退的影响，低的瘦体重和药效动力学的改变使老人对药物敏感性增加。

考虑到老人对低血糖这个治疗并发症的高脆弱性，认定低血糖的危险因素非常重要，特别是衰弱、营养不良、痴呆的老人。糖尿病传统的教育项目和治疗计划并不考虑这些因素。

现在一些指南和研究结果可帮助管理与老年糖尿病管理相关的复杂问题。然而，许多依据指南提出的专家意见仍需大量随机试验证实。

多种口服和注射类的降血糖药物可被用于糖尿病治疗。许多用于指导改善糖尿病护理的国内和国际指南是根据现有知识、当地法规和可得到的药物制定的。然而，这些指南中有一个共同主题可以在世界不同地区翻译成适应于不同当地隋况通用的规则。

总之，在改变生活方式3个月没有达到血糖控制目标时推荐使用口服降糖药。口服降糖药的选择应结合临床、功能、社会心理环境并考虑当地实用性、开药规则和费用。随着年龄改变的药代学和药效学特点要求起始治疗低剂量，避免使用药物最大剂量。

老人餐后血糖对糖尿病的贡献相对于空腹血糖更高，优先选用降低餐后血糖的药物能更有效达到血糖控制目标而不增加空腹低血糖的危险。当使用任何一种新药，开始使用或剂量增加时应监测病人的反应和可能的副作用。考虑个人的偏好对改善生活质量和减少糖尿病相关的紧张很重要。

所有降糖药对治疗老年2型糖尿病都能安全使用，一些注意事项在后文中描述。大部分降糖药单药使用是同样有效的，降低HbA1c大约1%/11mmol/mol。葡萄糖苷酶抑制剂和DDP-4抑制剂降HbA1c的效用稍低，只有0.5%-0.7%/6-8mmol/mol。

老年糖尿病患者血糖管理流程总结在图1。无论是年轻的还是老年的糖尿病患者，当改变生活方式没有达到理想血糖目标，通常将二甲双胍类药物作为一线用药。此类药物低血糖风险低，费用低，而疗效较好，深受患者喜爱。二甲双胍的心血管益处一直饱受争议。

最近一个研究包含13个随机对照试验的META分析二甲双胍对2型糖尿病患者心血管并发症的发病率和死亡率的影响没有显示出明显的益处。然而，对减少动脉粥样硬化性血栓形成保持健康（REACH）注册研究的老年患者（60-80岁，n=10559）的流行病学分析，与没有用二甲双胍治疗的有动脉粥样硬化性血栓形成的病人相比，二甲双胍降低了2年死亡率。

一个评估老人体重的多中心纵向cohort研究显示老年糖尿病男性使用胰岛素增敏剂（二甲双胍或噻唑烷二酮类）与没有经过治疗或使用其他降糖药治疗的病人相比丢失的瘦体重显著减少。老人服用二甲双胍可能导致额外的体重减轻和更明显的胃肠道副作用。

二甲双胍主要的临床问题是是否适用于存在肾损伤的病人。肾损伤（血浆肌酐的测量和eGFR的计算）应在处方二甲双胍之前评估，并对使用二甲双胍的的老人定期检测。许多没有肌酐测量方法的国家和地区这是一个大问题。

这种情况下应交替用药。对eGFR在30-45ml/min/1.73m2的病人使用低剂量二甲双胍是安全的，但是小于30ml/min/1.73m2的病人应禁用。对血管内脱水的病人（心力衰竭、造影剂管理、肝肾功能不全）也是禁忌，所以应限制一些老人的使用。然而，最近的一篇综述表明根据eGFR的评估小心使用时，二甲双胍相关的乳酸酸中毒风险非常低。

磺脲类药物效果好，相对便宜，在全世界大多国家都可得到，在不能耐受二甲双胍或有其禁忌症时，磺脲类药物可作为一线治疗。UKPDS和ADVANCE研究均显示以磺脲类药物为基础的强化治疗可改善长期结果。不同磺脲类药物的低血糖风险不同。格列本脲的低血糖风险最高而格列齐特最低。

最近一篇综述为WHO成人必需药物清单（EML）评估了四种治疗老年2型糖尿病的常用磺脲类药物（格列本脲，格列齐特，格列美脲，格列吡嗪）的安全性和有效性。根据磺脲类药物的安全性、有效性、费用和可得性，综述推荐格列本脲不应被用于大于60岁的老人，而格列齐特应加入老年2型糖尿病患者使用的EML（其他磺脲类除格列本脲外作为可接受的选择）。

使用格列齐特的ADVANCE研究得到了终点的改善，不增加体重，低血糖发生率低。磺脲类药物是饮食规律并且能识别和合理处理低血糖的老年患者的合适选择。

与磺脲类相比，格列奈类药物（瑞格列奈和那格列奈）是半衰期短（60-90分钟）的速效促胰岛素分泌剂。这类药物应在餐前使用，如果没有用餐，不应使用药物，以避免衰弱或痴呆的，饮食习惯不规律的老人血糖过低。这类药物的缺点是全球可得性低，费用高，使用频率高。

DPP-4抑制剂在老年人群中的耐受性很好。大多时候每天只需使用一次，对肾功能不全的病人可以安全使用，低血糖风险低，没有胃肠道副作用。这类药物有效率较低（大约降低HbA1c0.5%-0.8%/6-9mmol/mol），因为太昂贵，在很多国家不易得到。最近的两个研究均证实它的心血管安全性但是没有证明与普通治疗相比的优越性。

葡萄糖苷酶抑制剂在许多国家广泛使用，被作为选择性的一线用药。低血糖风险低，费用低，有效的降低餐后血糖是应用于老年患者的重要指征。然而，使用的主要限制因素是胃肠道副作用，比如胃胀和腹泻。一项大型的针对随机安慰剂对照研究的meta分析显示，以葡萄糖苷酶抑制剂为基础的治疗改善了患者心梗和任一心血管事件的风险。

噻唑酮类药物可以有效地降低血糖而不引起低血糖症。但是这类药物有一些重要的副作用（如增加体重、引起液体潴留、外周性水肿、充血性心力衰竭的恶化等），并且具有安全隐患，因为这类药物会增高骨折的风险。

这类药物中罗格列酮会增高心肌梗死的风险，吡格列酮会增高膀胱癌的风险，这些都极大地降低了患者使用这类药的积极性。但是对于老年患者来说，这类药物具有疗效好、低血糖发生率低和一天使用一次的优点，所以仍然有效。这类药物的使用在世界不同地方都需要监管限制。

GLP-1 RA是肠降血糖素类似物，很少用于老年人群。少量研究表明这类药对年轻患者和老年患者的有效性和耐受性是一样的。虽然这类药物需要皮下注射，可能在一些老年患者中很难使用，但是这类药物具有低血糖发生风险低的优势，能有效降低空腹和餐后高血糖。

一天一次或一周一次的简单使用方法对老年人也很有吸引力。在世界很多地方，这类药物的成本和供应量有限是其使用的主要决定因素。这类药物能有效的降低血糖（大约降低HbA1c 1%/11mmol/mol），但是其胃肠道副作用如恶心、呕吐很常见，特别是在使用的初期。

这种胃肠道的副作用可以随着剂量的逐渐增加而减轻。这类药物可能不适合那些虚弱的老年人，因为对于他们来说体重减轻是致命的。长期使用这类药物安全性还未可知。

钠一葡萄糖共转运因子2（SGLT2）抑制剂是一种新的降血糖药物。鉴于是最近才使用的，所以这类药物临床使用经验有限，没有长期使用研究数据。大量的临床试验证明这类药物是有效的，并且很少出现低血糖症，但会出现体重丢失。

这类药物可以单用，也可以和二甲双胍、磺酰脲类药物、噻唑烷二酮类和胰岛素联合使用。肾功能不全时使用这类药物会降低疗效。这类药物会增加生殖器和泌尿道感染的风险。低血容量、体位性低血压和体重丢失可能限制这类药物在老年患者中的使用。

二线和三线治疗药物可以有多种选择。理想的个体化治疗是由患者发生低血糖的风险、共存的疾病、药物的功能和个人喜好所决定的，但是现实中，在世界很多地方，药物的价格、有效性和当地处方规定是选择治疗方法的主要决定因素。

把所有这些因素考虑进去，从全球方面考虑为通用治疗方法的治疗流程（图1）确定了，并且之后可以提供一系列备选方案和其他选项。设计这一规则不是用来规范治疗方法的，而是为国家和卫生服务提供一个框架来适应不同地区的当地环境。

胰岛素现在有各种剂型，能够在一天的不同时刻控制高血糖。最近一项对随机试验的合并数据分析表明，老年患者相比于年轻患者来说，在所有HbA1c水平上，基础高血糖的相对贡献度较低，而餐后高血糖贡献较大。如此一来，老年糖尿病患者中，胰岛素的使用类型（基础、预混、餐时）可以很灵活的根据个人需求来调整治疗方案。

在一项关于新的胰岛素类似物和老的胰岛素制剂的疗效和副作用，特别是引起低血糖症这一副作用的Cochrane评价中，无论是短效还是长效制剂，胰岛素类似物都显示了明显的优势。

最近证据表明，老年糖尿病患者使用长效胰岛素制剂比使用其他类型胰岛素更安全有效，此类制剂能够安全方便地联合口服降血糖药物对于老年患者尤其有吸引力。餐时胰岛素，特别是在复杂方案中使用时，会增加老年患者错误使用药物的风险。

在常规临床实践中执行

随着对老年糖尿病患者特殊问题的更多认识，在临床上使用评估不同年龄层障碍的工具是必须的，并且这些有用的工具在医院和社区都应具有。康复院和养老院的员工应该接受不同的降血糖治疗方法的不同反应的教育，包括可能的副作用以及相关的预防措施。

发展一个老年糖尿病患者管理流程的最大限制是缺少关于不同药物在老年患者中使用的疗效和安全性研究。大多数的治疗选择或者联合治疗选择是从年轻患者和中年患者的研究数据中推断出来的。此外，认知和功能障碍患者及抑郁患者被排除在临床试验之外，并且这些变量在观察性研究中很难被评估，在结果分析中通常不被考虑。

评估和临床审查指标

评估参数应该与那些推荐给所有成年患者的相似，包括特别关注因低血糖进入医院和急诊室的频率、药物使用错误/过量、使用引起低血糖风险高的药物、血糖的下降速度和生活质量。

可能的指标

文章摘自《糖尿病临床》2014年3月 第8卷 第3期P109-117

文章译者：罗燮 中南大学湘雅二医院内分泌科