老年2型糖尿病管理全球指南1

前言

随着IDF 2012年2型糖尿病全球指南的发行，管理2型糖尿病的指南的出现被认为是必然的发展。在近来的文件中，IDF第一次提出了包含控制老年糖尿病的建议，但是评审组认为仍然有许多地方需要特别的建议，能为临床医生做决定时提供额外的价值。2012年指南中推荐格式缺乏灵活性，没有考虑到解决老年人的一些特殊问题和他们身体、认知、社会需求的改变。

我们组织了一个由糖尿病专家组成的国际小组来思考这些关键问题，在全球规模上关注对老年人高质量的糖尿病护理的支持。这个指南是独一无二的，它给临床医生提供建议，帮助其在管理广大老年人群方面有所进步，不仅对那些相对健康活跃的人也针对功能上依赖他人的人。

后面这一群体被具体分为虚弱型、痴呆型、临死型。我们包含了评估措施方面的实际建议，使临床医生能对所有的老年糖尿病患者进行分类以及运用合理的和相关的建议。

本指南主要的章节标题涉及到一些之前期望的领域，比如心血管危险、教育、肾脏损伤、糖尿病足病等等。同时也涉及了一些不寻常的领域，比如性健康。还涉及了对一些特殊领域的考虑，比如疼痛和临终关怀。

尽管对所有病人的糖尿病治疗应该个体化逐渐成为共识，但显然，许多老年糖尿病患者的护理欠佳和经常中断，并未满足大部分成年人的临床和社会需求。

本指南罗列了广泛的建议来尝试着处理这些糖尿病治疗中的缺陷，这些建议都尽量基于证据，但也要理解接受相对缺乏老年糖尿病患者临床试验发布的数据。我们也将尽力保证依附IDF所主张的糖尿病治疗主要原则，我们的建议有助于增强健康疗效，提高老年人群搪尿病意识，预防糖尿病，阻止歧视。

1. 指南的背景和简介

人口老龄化正在空前发展，其发展速度与人类历史的进程并不平行。老龄人口（≥60岁）比例的增加伴随着年轻人口（≤15岁）比例的下降，到2050年，老龄人口比例将会从现在的15%增至25%。这种改变将在社会财富分布、养老保险制度、医疗保障体系等多方面给发展中国家和发达国家带来挑战。

根据全球范围内的糖尿病流行病学诊断的比例，估计2013年糖尿病的患病人数是3.82亿，而到2035年，这一数字预计将达到5.92亿。糖尿病患病人数最多的5个国家分别是中国、印度、美国、巴西和墨西哥，而糖尿病患病率最高的地区是太平洋地区和中东地区。2型糖尿病在老龄人群中更为流行，并且是公共卫生极大的负担。

我们并不必惊讶这些统计数据能引起人们对国家医疗保健制度的关注，它同时也显示了给老年群体提供专注而有效的糖尿病护理所面临的巨大困难和各种挑战。这些困难主要是由于不同国家政治、社会经济文化不同，导致糖尿病的护理方式不同，从而导致没有统一的质量和标准。

IDF认为制定以询证医学为依据的老年糖尿病临床指南的重要限制因素是老年糖尿病患者的推荐依据需要从年轻患者的临床研究证据中推测而来。工作团队考虑到这个因素，在广泛的研究中寻找证据以使得每一条推荐都有可信的基础。这个限制影响了我们的决定，我们没把这些推荐评定一个特定的证据级别，而是同2012IDF全球指南一样在每章中提供了推荐的基本原理和主要参考文献。

将治疗糖尿病最新的建议与患者的身体功能状态、并发症、预期寿命等附加的个人特征紧密联系起来越来越重要。这些因素将影响到治疗目标，采取何种护理措施，临床医生计划后续的护理方案。

这是老年糖尿病管理的必要需求，在这个指南中我们非常强调这一点。我们也意识到在许多已发表的临床指南上有一些糖尿病的临床领域没有被关注到。考虑到这一点，工作团队对患者的临终关怀，疼痛护理，和跌倒方面也给了一些建议。

这个指南也给临床医生提供了一些帮助，定义了哪些身体和认知方面的评估可以帮助临床医生判定病人的功能状态和伴随疾病以指导采取治疗策略。主要诊治老年糖尿病的内科医生经常将这一系列的评估整合成一种叫综合老年评估（CGA）的管理工具，再与如何安全降血糖，与病人安全相关的重要方面，避免住院治疗和住养老院，以及防止低血糖的治疗建议相配合。

 对西方少数民族群体提供老年糖尿病服务越来越重要，因为还存在获取服务途径困难，教育资源匮乏，随访不到位等大量问题。世界卫生组织（WHO）强调了医疗资源应面向改善预防性基础治疗设施和控制糖尿病发病率的公共卫生干预措施质量的重要性。

指南工作小组意识到日常护理者是大部分老年糖尿病患者日常建议，情感支持和实际帮助的初始来源。他们的贡献经常被糖尿病健康护理的专业人员所忽视，我们以这方面的护理作为指南的主要原则基础。

 工作组做的另一个重要决定是指南指导大于70岁老年糖尿病患者的治疗策略。我们接受联合国（UN）大于60岁即为老年的观点，考虑到发展中国家人口统计资料这可能更适合。然而，这个定义过于随意并且缺少在不同大陆上年代顺序与生物年龄之间的相关性。我们意识到70岁这个阈值对糖尿病患者来说更可能表现出一些特征，能更好地确保这些建议被更合适的运用。

然而，工作组接受的管理年龄的阈值是一个特殊的观点，临床医生有根据患者机体功能状态，伴随疾病的严重程度，衰弱的程度决定哪一个临床指南对老年患者更合适的重要责任。年龄阈值意味着在社会角色和个人能力上的改变，这是计划糖尿病护理时需要考虑的重要方面。

这个指南也致力于对糖尿病服务的供应者提供哪儿有指导资源和糖尿病护理的目标标准方面有帮助的信息。然而，缺乏精心计算老年糖尿病护理成本方面的研究，导致这方面缺乏有效的建议。

IDF工作组决定研究这个针对老年2型糖尿病患者的指南并致力于使这个指南更合理。护理，并发症的预防，教育干预，药物管理质量的处理，评价方法，代谢目标的原则与1型糖尿病相似，但是工作组承认1型糖尿病还是有一些其他的特殊的问题。

 我们希望这个指南能帮助全球的糖尿病服务发展为供应一致的高质量护理。这些建议帮助临床医生给老年糖尿病患者提供全方位的综合管理，也期望这些建议能支持改善质量和补充已经存在的像IDF2012全球指南这样的临床指南。

这个指南将在5年内更新。

2. 老年人群高质量糖尿病护理的基本原理

在老年人群中广泛流行的糖尿病有疾病复杂、并发症危险性高、早期功能下降和虚弱风险的本质特征。由于这些与普遍存在的诊断延迟、频繁住院以及欠佳的临床护理系统同时存在，于是IDF现在认为通过这个为老年糖尿病人群提供高质量护理奠定基础的新指南，对于解决这些不足非常重要。

这个指南中我们提供了证据基础以及治疗老年糖尿病的血糖、血压、血脂的建议。同时更多的证据表明血压和血脂降低对大于70岁的老人有特殊的好处，也有证据表明严格的血糖控制是不可取的。最近的研究表明较高的目标糖化血红蛋白（HbA1c）范围可能更安全。

 更多临床试验包括了老年人群的趋势值得鼓励，未来还需要更多专门为老年糖尿病患者设计的研究，确保一些试验前评估成为常规，比如意识、精神状态、自我管理能力或者是否有过非正式的护理人员的参与。这些临床实验的操作必须包括生活质量和健康状态的检测。另一和病人相关的重要结果应包括住院率，认知的改变，平衡性和摔倒率及其他功能检测。

在许多国家，公共卫生的政策已关注到减少医疗资源的不平等，并提供了更多公平护理的证据。对于糖尿病来说这和其他规律一样重要，假如老年糖尿病患者有更大的优先权，那么患者的安全也具有更大的保障。在人群水平，这通常通过预期寿命和死亡率来评估。然而，在临床糖尿病服务中，怎么解决这个问题并不清楚。

重要的是平等的糖尿病护理需要从个人医师的水平，医师所在组织机构的水平，以及在区域和国家水平来衡量。在实际水平，临床医生和服务管理机构将通过评估医疗保健需求，测量提供服务的入口，评估服务质量以促进护理的公平，减少服务的不公平。在这个指南中，我们提出了推荐和实施计划作为糖尿病护理履行质量的指示标准。

这个指南提供了很多根据临床试验结论而作出建议的例子，比如在预防领域，运用调节血压和血脂，管理外周血管疾病和病足这些特别的疗法。这些给为什么高质量的糖尿病护理对老年患者特别重要提供了额外的原因，因为他们证实了这些干预对年轻患者有相似的益处。

3. 支持指南的主要原则

指导原则深化描述了指南的理念基础，并强调计划和监测老年糖尿病患者的护理时考虑功能状态、个人需求、糖尿病和其他合并症的内部关系、其他并存疾病、预期寿命的必要性。

指导原则包括：

一个整体的个体化的护理计划对每个老年糖尿病患者都是有必要的。

采取前瞻性风险认定并使其最小化的方法很重要，包括为老年人的关键转变作计划如禁止驾驶、搬到养老院、社区支持护理和临终关怀。

关注病人安全，通过早期识别恶化以避免住院或紧急住院治疗，维持老人的独立性和生活质量直至尊严的死去。

如果可以，所有的治疗决定应在以下基础之上：

通过评估老年人常见的主要危险：低血糖、高血糖及他们的后果，摔倒，疼痛和药物相关的副作用进行综合评估和风险分层。

包含与个人及其功能状态相关的一般健康状态。

费用考虑和费用利益分析（如果可以）。

个人危险分层方法包括功能状态和其他危险因素比如低血糖，摔倒和疼痛。

合并疾病和/或衰弱的水平。

预期寿命包括什么时候实施姑息治疗。

药物使用的原则包括条件允许下首先选择非药物方法，药物安全监测，而不开处方药。常规的药物回顾是必须的特别是在开新药以前。药物回顾应包括补充使用的药物。

管理老年糖尿病患者的实际指南应帮助医生做出临床决定，包括决定支持帮助、政策和有记录的转诊流程。

家属/看护人，专业的健康护理人员和其他护理者应得到教育支持。

少数民族的老人应得到特别的教育和护理。

本地多领域相关的的糖尿病治疗途径应在医疗保健制度之内发展。

提供的护理的质量应定期审核，审核的结果应用于修改完善护理。

 4. 老年糖尿病患者的功能分类

一些发表的文献描述了老年人群的伴随疾病和功能损害的疾病谱。这些文献强调了一系列的主要特征比如低血糖的易发性、反复住院、突然丧失意识和衰弱。直到最近，临床糖尿病指南的建议才意识到这些特征，体现了糖尿病护理中的空白。

 指南工作组承认在这个方面有所突破，作为个人治疗方法的一部分，许多已发表的指南强调运用推荐建议时考虑一些因素的必要，这些因素包括预期寿命、糖尿病的持续时间、低血糖的危险、伴随疾病的处理等。有必要提供临床医生更好的建议，使之更清楚合理的做出治疗决定，对老年糖尿病患者更加合适和安全。

 这个指南第一次特别考虑了老年糖尿病患者的脆弱性在人群中高达25%。糖尿病是导致虚弱的一个危险因素，是残疾前的一个状态，可能导致一些严重的副作用如住院，摔倒的可能性增加，过早死亡等。临床医生应熟悉糖尿病相关并发症和一些评估并发症的措施[11]。指南“第5章：老年糖尿病患者评估和评价程序”包含了虚弱和其他功能方面的评估。

 意识到良好区分老年糖尿病患者类别的临床需要，以使建议能在日常护理中更特异的适合广泛人群，工作组将老年糖尿病患者分为主要的3类，以作为临床决定的基础。

常规 ：

指南中大部分章节的推荐建议可以为特定临床领域提供常规指导，期望在不考虑年龄、伴随疾病以及一些特殊状况的存在如虚弱或痴呆等情况时实施最低治疗标准。在我们认为需要根据相关水平而具体化推荐建议的地方，附加推荐建议也包括了。

 类别1：功能独立患者

这类患者有独立生存能力，日常活动没有受到明显影响，只需要很少或不需要护理者的看护。尽管糖尿病是主要的问题，这一类患者还可能存在其他合并症影响糖尿病护理。

类别2：功能依赖患者

这一类患者丧失活动能力，日常活动如洗澡，穿衣，个人护理受到限制。增加了需要额外医疗和社会关怀的可能性。社区中的这类患者有去养老院的危险。

这类患者包括一系列功能依赖的老年糖尿病人。其中两类需要特别的关注：

亚类A：虚弱患者

这类患者非常虚弱，近期体重下降，行动力和力气减弱，有摔倒倾向，寄居的危险性增加。虚弱是一个公认的状态，占老年糖尿病患者25%的比例。推荐使用临床虚弱量表（表格1）帮助临床医生确定这个亚类。有一小部分虚弱的老年糖尿病人相对独立，但是活动力会逐渐下降。

 亚类B：痴呆患者

这一亚类的病人有一定程度的意识障碍，导致记忆力受损，定向障碍，或者个性改变，不能自理。许多病人可能身体相对较好。一些意识筛选试验可以帮助临床医生确诊这一亚类（表格1）。

对这两个亚类的推荐建议都反映了对患者安全、患者较差的个人管理能力、低血糖和不可耐受高血糖的易感性和高风险型及其后果、血糖控制目标的改变、住院高风险、家庭和养老院的环境和预期寿命的减少的强调。推荐建议可能包括放宽血糖控制目标、简化治疗方案、使用低风险的降血糖药物、提供家属/患者教育和增强交流技巧。

类别3：临终关怀患者

这类病人疾病严重，恶化，预期寿命短于1年。

建议推荐妥协的自我保健（因药物而疲劳、嗜睡）、减轻疼痛的需求、避免脱水及减少治疗的必要和调查研究的阈值提高。护理的目标不同于其他几类。这些患者需要重大的医疗保健投入，优先的特殊的护理并不必要。而控制症状，安抚，提高生命质量是非常重要的。

5. 老年糖尿病患者评估和评价程序

评估老年糖尿病患者应是一个多方面多学科的过程，应收集医学，社会心理学，功能能力和这些因素对活动的影响方面的信息。

这些数据对以下方面很重要：

组织治疗方案；

安排可得到的康复服务；

执行年度复查包括药物的回顾；

提出长期护理的要求；

计划临终关怀；

需要强调的是管理老年患者生活问题的质量和复杂性，表格1中的评估测试被设计常规运用于医生和护士的日常临床实践中，几乎不需要特别训练，是筛选活动缺陷的基础。我们并不期望大部分或所有的测试都日常进行，但是年度评估或临床需要时应进行。至少，询问病情时应包括活动能力，意识状态，心理健康。

这些评估试验的主要目的是确定一种或多种可以被临床医生干预的医疗需求。这些评估实验需要极少的训练，并且其使用与除医生之外的护士、治疗师或医生时间相关。然而，早期确定动态支持，营养干预的必要及意识损害的存在，或者提高糖尿病自身护理的支持对每个老年患者非常重要，也许能改善临床结果。

减少老年患者药物使用的相关不良事件风险的药物安全使用策略

老年患者的药物管理非常复杂。老年患者非常个体化，因此个体化药物治疗方案来保持控制疾病状态和避免或最小化药物相关的副作用的平衡是必要的。药物的使用与一些老年患者重大的危险因素相关，比如摔倒、昏迷或意识改变、入院治疗、抢 救，如果用药合理，可能可以避免这类问题。

许多老人体验了药物比例失调所带来了副作用，尽管已经根据年龄或其他统计资料调整，但仍有大约10%的药物是不必要的。大于75岁的老人服用多种药物的比例是50-64岁老人的2倍，药物相关的住院率也比大于80岁的老人高。

引起最常见的副作用的药物是华法林，口服抗凝剂，单独或联合使用胰岛素和止痛药。因此，对每个老年患者采取药物质量控制（QUM）方法指导用药是必要的，包括以下方面：

做出药物副作用的危险评估，要考虑患者功能和意识状态和其他因素如肝肾疾病、自主神经病变和大量的临床支持，并且要考虑对老年患者有禁忌或小心使用的药物。

考虑增加药物相关副作用的因素：

用药种类多；

 不合适的处方；

没有意识到有相同作用的药，处方重复，危险性增加；

存在肾或肝脏疾病；

开胰岛素，磺脲类，华法林等危险性高的药；

独居；

意识和功能损害；

视觉，听觉等感觉缺陷和糖尿病老人自我照顾的药物自身管理行为。

 在初始评估和以下情况时采取全面的用药回顾包括补充的和非处方的药物：

在停止用药或开始一种新药之前；

在健康或功能状态有任何改变时；

当出现新的症状：考虑任何新症状都与药物有关，除非能证明无关；

药物相关副作用出现；

作为年度健康回顾的一部分；

两种治疗方案过度时。

考虑药物负担，减少多重用药，考虑用药剂量的复杂性，当可能和安全（有效）时考虑停药。

用最低的有效量，缓慢增加剂量，使药物副作用最小。

考虑到坚持用药的困难，有必要选择合适的服药方法（有些患者吞咽困难，不是所有的药都能被压碎）或包装（比如“Webster packs”，但不能认为包装精确的包含了合适的剂量）。

使用最少的药物种类。

考虑药物清单如比尔斯标准（BeersCriteria）和STOPP/START工具（见下文）。

在安全和可能的情况下选用非药物的方法，比如对一些疼痛选用按摩和针灸的方法。

与病人或家人/陪护者商量指定药物管理计划是总体护理的一部分。

确保老人和其家人/陪护者得到合适的个体化的用药教育，确保管理药物的专业健康护理人员是合格的，能胜任的。

 确保养老院和其他护理中心有合适的药物管理政策和指南。

用清晰的表格记录药物清单（最好不要手写），与病人，其家属/陪护者或专业的健康护理人员交流。

帮助临床医生做出安全药物选择的工具：

 Toots that can help clinicians make safe medicine choice with/for older people

 American Geriatrics Society Beers Criteria

http：www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf

STARTing and STOPPing Medications in the Elderly：

http：//www.usafp.org/Word_PDF_Files/Annual-Meeting-2012-Syllabus/Spfeker%20-%20New%20Drugs%20in%20Medicine%20Cabine%20STOPPPDF

Medication Appropriateness Index：http：//www.farm.ucl.ac.be/Full-texts-FARM/Spinewine-2006-Z.pdf

Ausfralian Inappropriate Medication Use and Prescribing Indicators Tool：www.nvbi.nlm.nib.gov/pubmed/18729548

 6. 推荐建议的章节结构

 采取以下的章节结构：

推荐建议：

对“第4章：老年糖尿病患者的功能分类”中不同的功能类别均作出了特殊的建议。

基本原理和证据依据：

考虑为什么这个主题重要，提供来自老年糖尿病患者的主要证据的回顾

在常规临床实践中的执行：

考虑为什么这些建议能在日常实践中执行；临床医生和多学科的糖尿病工作者怎样获得照顾老年糖尿病患者的必要技能和能力；怎样改善老年患者的服务人口；怎样帮助护理者。

评估和临床审查指标：

建议怎样评估对老年患者的照顾，提供在日常实践中可收集的证据，给出可以评价建议的指标。

可能的指标：

7. 筛选、诊断和预防

推荐建议——筛选和诊断

常规

所有老年人应定期检测血糖。

所有养老院的老年人都应该怀疑未确诊的糖尿病而检测血糖。

诊断糖尿病可通过如下WHO诊断标准的任意项：

空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）；

75g口服葡萄糖耐量实验（OGTT）和FPG≥7.0mmol/L（126 mg/dl）和/或2小时血糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl）；

HbA1c≥6.5%/48mmol/mol；

存在典型糖尿病症状时随机血糖≥11.1mmol/l（200 mg/dl）。

只有一个检查结果异常的无症状患者应重复检查确认诊断，除非检查结果显著异常。

随机血糖水平≥5.6mmol/L（100 mg/dl）但<11.1mmol/L（200 mg/dl）时，应测量FPG或者HbA1c或者进行OGTT试验。

用HbA1c作糖尿病的确诊试验必须实验结果可靠，分析标准应与国际参考值一致，并且没有影响它精确度的情况。

筛选发现的糖尿病患者应得到治疗和护理。

类别1：功能独立患者

所有常规推荐建议对这类病人均适用

对于没有确诊糖尿病的人应每三年常规检测，如果有糖耐量受损或住进养老院等临床指示，测试应更频繁。

类别2：功能依赖患者

亚类A：虚弱患者

对还未确诊糖尿病的这类人群当有临床指示时应用更简单的方法检测

亚类B：痴呆患者

对还未确诊糖尿病的这类人群当有临床指示时应用更简单的方法检测，特别是抗精神病治疗时。

类别3：临终关怀患者

对还未确诊糖尿病的这类人群有临床需要时应使用随机血糖检测，特别是使用皮质类固醇药物时。

基本原理和证据依据

糖尿病在老人人群中很常见，但是经常难以被诊断。未被诊断的糖尿病可能产生一些症状，导致并发症或使现有疾病加重。2型糖尿病有一个较长的无症状临床前期，在这个阶段疾病可能未被检测到，并发症常常在诊断后才出现。

尽管在广泛人群中进行关于糖尿病的筛查和早期诊断仍有争论，但是由于老年人群患病率高，对健康潜在的负面影响大，在老年人群中进行确是必要的。

确诊的或未确诊的2型糖尿病患病率在全球范围内都呈现随年龄增加而增加，而在极老年人群中呈现稳定或轻微下降。比如，在澳大利亚，在25-34年龄组，诊断率为0.2%，未确诊率为0.1%，65-74岁年龄组则增加至9.4%和8.5%，而大于75岁年龄组的比例为10.9%和12.1%。

在美国，70-74，75-79，80-84和大于等于85年龄组患病率分别是20%、21.1%、20.2%、17.3%。DECODE STUDY分析来自欧洲9个国家的数据报告小于60岁2型糖尿病的患病率小于10%，60-79岁2型糖尿病的患病率为10-20%[26]。这与在11个亚洲团队中的DECODE STUDY的发现相似。

未确诊糖尿病的常见危险因素也适用于老人，这些危险因素包括体重增加和种族差异。急性心肌梗死和有脑血管疾病的老人常有未确诊的糖尿病（34%糖耐量受损的急性心肌梗死老年病人大于80岁）（46%新确诊糖尿病患者发生急性缺血性脑梗死的平均年龄为71岁）。

精神疾病可能与2型糖尿病发病增加有关，但是有关抗精神病药的数据随着与糖尿病最相关的奥氮平在重大精神疾病患者中的使用而改变。发病率的增加很难区分是精神疾病本身还是药物治疗导致。

餐后高血糖在老年人中很常见。因此老年人可能没有快速血糖测试的异常和餐后2小时血糖的增高。这意味着依靠血糖测试诊断糖尿病的患病率与实际结果有差异。大量的老年人群的研究证实独立的餐后高血糖与正常糖耐量的个人比较更能可能出现不利的结果。

同时也意味着需要平衡OGTT试验和可能不出现高血糖的危险和利益。比如，一个人快速血糖测试正常，HbA1c显示没有临床相关高血糖，但是老年人OGTT的结果却不确定。

在常规临床实践中的执行

筛选未确诊的糖尿病应有当地的规定和指南，对于住在养老院的老人应例行筛选。公众关于老人未确诊糖尿病的意识应提高，特别应与是家人和护理者讨论。同样地，应有健康护理专业教育活动。

评估和临床审查指标

糖尿病测试的方案可被评估。对住进养老院的老人未确诊糖尿病的测试应常规进行。

可能的指标

推荐建议——预防

类别1：功能独立患者

对有糖尿病高发危险性的老人提供改变生活方式干预计划，特别是糖耐量减低，空腹血糖升高，HbA1c6.1-6.4%/43-46mmol/mol。

类别2：功能依赖患者

亚类A：虚弱患者

一个量身定做的生活方式或锻炼程序可以帮助减少高危险人群的糖尿病发病危险。

生活方式的改变不包括饮食的改变以免造成体重下降。

亚类B：痴呆患者

对于高风险的缺乏合作的痴呆的人根据家人和护理者的需要任何生活方式的改变都应量身定制。

类别3：临终关怀患者

在生命的最后不需预防糖尿病的干预。

基本原理和证据依据

筛选糖尿病也可以确定中间高血糖状态（糖耐量下降和空腹血糖受损），积极干预阻止或推迟糖尿病进程，预防心血管疾病（CVD）和其他糖尿病相关并发症。

糖耐量下降和空腹血糖受损的患病率也随年龄增加而增加。比如NHANES研究表明糖耐量受损的患病率从40-49岁的11.1%增加到60-74岁的20.9%。IGT和IFG是发展为糖尿病的危险因素，患病率是正常糖耐量的10-20倍。这个增加的危险性看起来与年龄无关。

一些研究表明糖尿病的进程可以被阻止或推迟在IGT阶段。美国糖尿病预防项目（DPP）表明，生活方式的改变可以达到糖尿病进程与使用二甲双胍31%的减少相比58%的减少

这些生活方式的改变的效益在的≥60岁的人群中最明显，而二甲双胍的作用在这个人群中并不明显。DPPIO年的队列随访表面，≥60岁的人群改变生活方式的作用比年轻人群更明显，但似乎并不能从二甲双胍中较多获益（>60岁减少49%的危险性而总人群可减少34%），而且生活方式的改变可能使老年人额外受益，比如减少尿失禁和提高生活质量。

老年人确定IGT和IFG的好处取决于达到效益的时间和老人的预期寿命。尽管研究表明相对健康的老人获益，但这些数据并没有包括≥70岁或有功能或意识障碍的老人的数据。

在常规临床实践中执行

当地健康和社会服务部门的良好合作制定有效的生活方式改变和预防糖尿病的项目。对卧床的或养老院的人执行初级干预则更多的依靠志愿团体。

评估和临床审查指标

评估的主要要求将会和投资的水平和程度相关联，这个投资是通过医疗健康机构实施的，用来制定一个针对糖尿病人的在生活方式，营养和预防上的计划并扩展到所有病人，这包括扩展到促进锻炼的项目，健康饮食和营养建议，个人教育和管理计划。

可能的指标

8. 营养、体育活动和锻炼

推荐建议——营养

常规

在诊断，进入养老院和年度复查时，所有老人应有营养的生物化学评估。

营养计划应个体化，综合考虑个人的饮食喜好，饮食习惯，宗教和文化，身体和认知状态。

饮食计划应包括各种食物以确保有足量基本的维生素，矿物质，蛋白质，纤维。

如果病人依赖胰岛素或磺脲类药物，药物管理时间应与饮食时间一致以减少低血糖的风险。

条件允许时，有吞咽困难的病人应有语言治疗师指导。

所有有糖尿病的老人应接种当季流感疫苗。

类别1：功能独立患者

功能独立的糖尿病患者应鼓励和协助其达到并保持健康的体重。

每餐应提供足量的碳水化合物。

每餐应包括适量的糖，但应避免过量的糖，软饮和果汁。

类别2：功能依赖患者

鼓励消耗充足的体液以避免低血糖，特别是在天气热时。

教育和培训是必需的，可以使专业医学团队和看护者为患者提供营养支持。

亚类A：虚弱患者

应用营养评估确认是否存在营养失调和/或体重下降，采取合适的营养计划。

对衰弱的老年糖尿病患者应提供高蛋白高热量的食物以改善营养和功能状态。

亚类b：痴呆患者

专业医学团队和看护者应确认实际的和潜在的饮食困难。

看护者在吃饭时应确保病人控制了焦虑并且食物被食用了。

类别3：临终关怀患者

饲管或静脉内注射（胃肠外）营养以保证营养需求。

患者、家属、看护者应一起做有关于预设医疗指示和伦理学问题的营养支持方面的相关决定。

推荐建议一一身体活动和训练

常规

鼓励糖尿病老人在健康和功能状态允许的条件下进行活动。

在推荐活动项目之前应进行风险评估。

活动的时间和类型应结合药物的使用情况考虑，降血糖药易使低血糖的风险增加。

类别1：功能独立患者

鼓励功能独立的老年糖尿病患者运动，其运动目标与成人糖尿病的目标一致。

类别2：功能依赖患者

鼓励低强度的室内训练项目，改善身体表现，维持日常生活活动和移动力。

有条件时雇用物理治疗师帮助不能离家的，卧床的或坐轮椅的病人进行训练维持手脚力量和灵活性。

亚类a：虚弱患者

提供轻阻力和平衡训练改善身体表现和下肢力量，阻止机体功能的恶化。

亚类b：痴呆患者

教育家属和看护者病人可以从事的最安全有效的维持训练。

类别3：临终关怀患者

鼓励根据患者能力和身体状态可以接受的一些训练。

基本原理和证据依据一一营养

营养是任何年龄组糖尿病护理的重要部分。然而，对老年糖尿病人有一些额外的考虑因素。老年人中营养不良很常见，特别是在养老院。营养不良与长期住院有关，会增加死亡率，是再入院的强力指标，也与压力性溃疡，谵妄，抑郁有关。

伴发的疾病也增加了老年糖尿病人营养不良的风险，这些疾病包括：

胃瘫，存在于25%-55%的1型糖尿病病人和30%的2型糖尿病病人中，可能影响血糖的稳定性和口服降糖药的吸收，可能引起严重的不适。

帕金森病

精神疾病和抑郁症

肾衰

神经功能失调

牙病

年龄越大能量需求越低，但微量营养素的需求与成人相似。在只有很少的能量被摄取时满足微量营养素的需求是一项挑战，老年人经常缺乏足量的微量营养素，因为厌食，口味改变，吞咽困难，口腔和牙齿问题，功能损害，降低了他们购买，准备，食用健康平衡饮食的能力，所以营养素缺乏的危险性增加。在养老院的食物很少跟病人习惯的相同。

不论是自我加强的还是专家指导的过度限制的饮食模式都会导致老人额外的营养风险。可使用几个特殊的为老人设计的营养评估工具确定老人的风险。

比如，迷你营养评估（MNA）帮助决定营养专家提及的是否需要。其他工具包括通用营养不良筛选工具（MUST），简化的营养评估问卷（SNAQ），主观全球评估（SGA），病人整体营养状况主观评估（PG-SGA）。有时通过测量上臂周径更容易评估营养不良，特别是对虚弱的老人。

生化检测包括电解质、转铁蛋白、白蛋白、前白蛋白、甲状腺功能测试、胆固醇、铁、维生素B12、叶酸、维生素D。脱水状态可通过脱水评估检查表检测。即使轻微的脱水也可导致意识状态的改变。

此外，医学回顾是需要的因为一些药物可能影响维生素B12的吸收（比如洋地黄、二甲双胍、镇静剂）。酒精也会影响维生素B12的吸收。补充维生素和矿物质是需要的。同样的，一些抗高血压药比如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素2受体拮抗剂（ARB），噻嗪类利尿剂可能导致不同程度的电解质紊乱。食物药物的交互作用是医疗回顾的一部分。

如果食物摄取不能满足病人营养需要，可采取以下方法：鼓励少吃多餐，加强常用食物，改变食物质地，在餐间给予液体营养补充剂。

一些老人是超重的或者肥胖的。然而由于年龄相关的身体组成成分的改变，体重指数（BMI）不是老人肥胖程度的精确指标。肥胖使年龄相关的机体功能下降加剧，并增加虚弱的风险。故意减肥使超重和肥胖的老人骨密度下降和营养缺乏更严重。体育锻炼和营养治疗的策略可促进老年人降低体重，改善机体活动能力和功能状态，减少心脏负担。

年龄相关的免疫系统的改变增加了感染细菌和病毒的敏感性，当合并糖尿病，肾损害，多种药物治疗等医疗情况时则更为严重。由于免疫系统对抗原的反应会随着年龄增加而受损，建议所有高风险的群体比如患有糖尿病的接种当季的流感疫苗，这与减少并发症，住院率，死亡率相关。对于老年糖尿病患者，这也有助于减少进入重症监护室的概率和住院花费。

基本原理和证据依据——体育活动和锻炼

体育锻炼是老年糖尿病管理的一个必要的部分，能在移动性、平衡力、减少摔倒危险、改善社会心理、提高生活质量的相关方面获益。肌肉质量和力量会随着年龄增加而下降，糖尿病并发症或合并症和周期性住院可使其更加恶化。

长期患糖尿病者和HbA1c水平偏高的患者每单位肌肉质量的肌肉力量与BMI和年龄相匹配的没有患病的人和患病周期短的糖尿病人或血糖控制较好的病人相比偏低。

尽管年龄和糖尿病都削弱健康和力量，体育活动可以改善老人的功能状态，无论有无糖尿病。即使是低强度的锻炼也可引起更高的自我认定的健康和心理上的满足。促进身体活动，提高幸福满的的方法包括健康护理专业意见和鼓励，在可能的情况下参照社区指导步行方案，社区化的群体锻炼和健康项目。

在常规临床实践中执行

实施需要卫生服务提供者的意识和对糖尿病患者、家属、看护者的训练和教育。需有评估和管理方案，需卫生保健部门的合作。对弱势群体包括不能离家的和居住在养老院的病人需要特殊的关注。

评估和临床审查指标

集中于评估已存在的方案，卫生服务者培训的机会，确认所有护理环境中收集，审查，处理数据的主要的审计指标和程序。

可能的指标

文章摘自《糖尿病临床》2014年2月 第8卷 第2期P65-75。

文章译者：罗燮（中南大学湘雅二医院内分泌科）。

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