曲伸教授谈「代谢手术」,强调「个性化」手术重要性

2018-07-19 10:51 来源:ADA 2018 作者:辛培、赵辉
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专家简介:曲伸,主任医师,教授,国家标准化代谢性疾病管理中心(十院)主任,上海市甲状腺疾病研究中心执行主任,同济大学医学院甲状腺疾病研究所所长,中华医学预防学会糖尿病控制与预防委员会常委,中华医学会内分泌学会全国委员,上海市内分泌学会副主任委员,肥胖学组组长,美国内分泌学会、甲状腺学会会员。

「肥胖」,作为 2018ADA 年会中的热点,屡屡被来自世界各地的专家、学者提及,围绕其展开的药物、运动、营养、手术等多个方向均引发了热烈讨论。来自上海同济大学附属第十人民医院内分泌科主任曲伸教授团队在「代谢手术」方面做了不少工作,有 6 项相关研究入选了 ADA 壁报展览。

壁报研究一览:

1. 腹腔镜下袖状胃切除术改善重度肥胖患者血尿酸水平,且存在性别差异

研究结论:重度肥胖患者行腹腔镜下袖状胃切除术后 1 年,男性患者血尿酸(sUA)水平与高尿酸血症(HUA)患病率显著高于女性患者。对术前合并 HUA 患者,腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)似乎能够有效降低 sUA 水平与 HUA 发生率,并且在女性患者中效果更快、更好。患者 sUA 水平下降可能是由体重的大幅降低及胰岛素抵抗改善介导。

2. 腹腔镜下袖状胃切除术改善重度肥胖患者甲状腺功能,并且与炎症变化相关

研究结论:严重肥胖患者的亚临床甲状腺功能减退(SCH)似乎与体重过重、胰岛素抵抗及炎性指标升高有关。LSG 可促进 SCH 患者 TSH 降低,并且除外减重和术后胰岛素抵抗改善外,还可减轻炎症状态。

3. 腹腔镜下袖状胃切除术后,合并黑棘皮病肥胖患者会出现显著骨量丢失

研究结论:LSG 后 1 年,肥胖患者无论合并黑棘皮病(AN)与否,胰岛素抵抗均有明显改善,但伴有骨转换激活,且合并 AN 的肥胖患者更容易出现骨丢失。

4. 腹腔镜下袖状胃切除术对合并黑棘皮病的年轻肥胖患者胰岛素分泌模式的影响

研究结论:在这项关于 AN 合并肥胖患者的 LSG 相关研究中,我们发现体重、血脂异常、高胰岛素血症和 AN 程度均有显着改善。同时,对于患有 AN 的年轻肥胖患者来说,LSG 将是一种新的有效治疗方法。

5. 腹腔镜下袖套胃切除术对甲功正常肥胖患者甲状腺功能的影响

研究结论:我们推测,尽管基线时有病态肥胖,且 LSG 后有大幅体重减轻及葡萄糖脂质代谢显着改善,但甲状腺功能正常的肥胖患者仍旧更容易保留其甲状腺功能稳态。此外,在女性肥胖患者中,BMI 指数、总减重百分比以及超重体重下降百分比可以作为 LSG 治疗后 TSH 水平改善的预测因子,但不适用于男性。

6. 腹腔镜下袖状胃切除术后肥胖患者骨密度变化的性别差异

研究结论:LSG 后骨密度变化存在性别差异,女性患者下降明显,男性患者则无明显改变。此外,中国女性肥胖患者行 LSG 后血清中骨成形蛋白 4(BMP4 )水平下降是骨密度下降的部分原因。

曲伸教授在 ADA 大会召开期间也就「代谢手术」相关话题,与丁香园分享了他的见解。

「代谢手术」治疗应强调个性化

曲教授认为,个性化治疗对于患者来说非常重要,比如说营养饮食这种治疗方案,就不是对所有患者都有效,营养饮食本身的种类也非常多,包括低卡路里、低脂肪、低碳饮食等等,有专家研究发现,对于不同基因型的患者,对于不同种类的营养饮食反应即不相同。

结合到减重手术上,有的患者行减重手术后起效非常快,有的则反应慢,有的患者糖尿病 I 期不再复发了,有的则几年后又复发了。其背后的原因包括内分泌代谢、性别、年龄、基因等等,这些方向也一直是其团队研究的重点。

因此,强调对不同患者实行个性化手术就非常重要。现在国际上使用率比较高的手术有两种,一个是 Bypass 即旁路手术,另一个是袖状胃切除术,这两种之外还有比较特殊的,做胆胰分流手术。现在业界对于应该采用哪种手术争议较大,有部分医生认为 Bypass 手术效果好,糖尿病复发率比较低,但是其术后往往会影响患者生活质量,且长期效果不确定,在欧美国家还出现患者自杀率升高,嗜酒患者增多的现象,但这两种问题在中国尚没有发现。由此推测人种不同,基因不同,实行手术的效果和并发症可能会不同。曲教授认为这些问题可以启发临床医生,一方面来说西方国家的实际问题可以作为未来的研究方向,同时,东西方差异本身也值得关注。

「肥胖症」是内科疾病,但不应忽略外科手段

目前有两派理论,一些医生认为代谢手术能够从根本解决肥胖的问题,但也有一部分内科医生坚持认为内科问题用外科手段解决,会改变生理结构,对患者不利。

针对这一问题,曲教授以肿瘤为例进行了说明,许多肿瘤疾病缺乏特效药,且药物费用昂贵,需长期应用,患者难以负担,所以外科手术不得不被大家所接受。肥胖虽然不如肿瘤造成的危害大,但其对生活质量的影响更大更长久,相应的医疗花费也会更大,此外,肥胖症的治疗现在也缺乏特效药,现有药物无法达到长期效果,副作用也往往比较严重。相对应的,临床已经证实,行代谢手术后能够给患者带来有益的效果,包括患者的生活质量、精神状态等都会得到改善。

曲教授随后强调,积极主张对肥胖症患者施行代谢手术是一方面,另一方面必须要严格限制手术适应证。比如年龄,对于处在生长发育过程中儿童、预期寿命不长的老人,一般不采取手术治疗方案。再比如,高血压患者是否确实是由于肥胖导致,判断失误可能会导致患者术后生活质量反而不如术前。

对于「代谢手术」,值得研究的方向还有很多

曲教授团队近年来一直在从事「代谢手术」相关的研究,包括手术对内分泌代谢不同角度的不同影响,这些也是团队未来将要持续研究的方向。此外,为什么胃切除能解决问题,而肠子或其他脏器则不行?这也是备受大家关注的问题,继续延伸开来,胃与大脑究竟是怎样的联系?这些方面都可能是未来要推广减重手术需要关注的研究方向。

由于涉及问题层面广,研究方向不同,为更好的应用这一治疗方案,曲教授医院成立了代谢中心,将内科医生、外科医生联合到一起,共同探索最合适的适应证,并积极保证手术前后的护理。曲教授表示,期望这样的合作形式能够在未来带来更多高价值的研究结果,以期惠及更多的患者。

学术指导 | 曲伸教授

作者 | 辛培、赵辉

文中图片拍摄自会议现场

编辑: 蒋辛培

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