专家简介：李焱，主任医师，教授，中华医学会糖尿病学分会委员，中国医师协会内分泌代谢科分会常委，中国老年医学会内分泌代谢分会副会长，广东省医学会糖尿病分会副主任委员，广东医师协会内分泌代谢科分会副主任委员，广东药学会内分泌代谢用药专家委员会主任委员。
肥胖—导致 2 型糖尿病的重要原因之一
肥胖对人体各器官均有危害，较体重正常的患者，超重/肥胖患者的血糖控制更差，超重/肥胖 2 型糖尿病（T2DM）患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平更高，HbA1c 达标率更低。
肥胖发生的机制包括摄食过量，能量失衡，高胰岛素血症，肠道菌群改变，慢性低度炎症、能量消耗减少等。食物消耗增多，过多的能量堆积是导致 T2DM 的发生发展的重要原因之一，此外过多的能量摄入引起的餐后高血糖、游离脂肪酸水平升高等，均可引起高胰岛素血症、胰岛素抵抗、增加β细胞负荷，最终β细胞功能减退，导致 T2DM 的发生发展。
胰岛素的生理作用是将循环系统中的葡萄糖转入细胞内存储和利用。胰岛素与其受体结合，引发蛋白激活级联反应，最终使葡萄糖转运蛋白-4 向细胞膜迁移，将葡萄糖转运至细胞内，促进糖原合成，糖酵解为丙酮酸和转化为脂肪酸。
而所谓高胰岛素血症（HI）即为指血液中的胰岛素高于正常值，空腹胰岛素＞15m U/L 可考虑为空腹 HI：口服糖耐量试验 (OGTT) 后 2 小时胰岛素＞80m U/L 可考虑为餐后 HI。HI 可诱导和增加胰岛素抵抗，使患者整体代谢状况恶化，与 T2DM 发生发展关系密切。
从高胰岛素血症风险看常见口服降糖药（OAD）的选择
磺酰脲类（SU）和格列奈类降糖药增加内源性胰岛素和低血糖的发生风险，二肽基肽酶抑制剂 (DPP-4i) 可增加患者餐后 HI 风险，但 DPP-4i 单独 不增加低血糖发生风险，联合用药则增加低血糖风险; 双胍类 OAD 可改善胰岛素抵抗，间接改善 HI，而α-糖苷酶抑制剂（AGI）降低餐后血糖水平，减轻血糖对 B 细胞的刺激，节约胰岛素分泌，发挥直接改善 HI 的作用。
对于早期糖代谢异常的患者，不应选择增加高胰岛素血症的药物。此外，联合用药可能增加低血糖风险。有研究证明二甲双胍基础上加用 DPP-4i 的低血糖发生风险增加 13%，胰岛素基础上加用 DPP-4 抑制剂低血糖风险增加 22-30%。
相较而言，阿卡波糖可节约胰岛素分泌，显著降低老年糖尿病患者餐前低血糖风险。MARCH 研究显示，阿卡波糖 100 mg 和二甲双胍均可改善 HI，有效降低糖尿病患者的体重，且阿卡波糖效果更显著。与格列奈相比，阿卡波糖 100 mg 能够更有效的改善 2 型糖尿病患者餐后内皮功能，且能够显著降低 IGT/T2DM 患者心血管事件风险，对心衰风险也有一定程度的改善。
糖尿病肥胖患者基础胰岛素治疗再考量
在胰岛素用药方面，临床医师也应该考虑到肥胖患者用药的问题。
其中甘精胰岛素作为长效胰岛素来说，通过「细微结晶，缓慢释放」的长效作用机制，持续平稳作用 24 小时。真实世界研究显示：甘精胰岛素降糖疗效受 BMI 影响小。在不同的 BMI 人群中，HbA1c 和空腹血糖（FPG）降幅相似。EFFICACY 研究显示，糖尿病肥胖患者 1 次/天甘精胰岛素血糖控制更好，与其他胰岛素组相比，甘精胰岛素组患者其 HbA1c 降幅更大，HbA1c 达标患者更多。研究表明，胰岛素治疗，HbA1c 每降低 1%，体重增加 3 kg。ORIGIN 研究显示，使用甘精胰岛素的患者随访 6.2 年，该类患者 FPG 控制严格且稳定，且患者体重仅增加 1.6 kg。
小结
在最后，李焱教授总结道： 肥胖可导致胰岛素抵抗、T2DM，也可能影响降糖药物的疗效，早期 T2DM 的肥胖患者应注意减轻胰岛素抵抗和 HI。阿卡波糖可减轻早期 T2DM 患者的 HI，减轻体重，改善患者的内皮功能。肥胖程度也可影响不同基础胰岛素的疗效，而甘精胰岛素降糖作用不受体重影响，是控制血糖的良好选择。
学术指导 | 李焱教授
作者 | 文斌、辛培
图片拍摄自会议现场
