观看完整视频，参与有奖答题，请戳我 >>
2017 版《中国 2 型糖尿病防治指南》（以下简称新指南）于 2018 年 1 月已正式发布，新指南的修订要点主要包括糖尿病流行病学、糖尿病药物及手术治疗、糖尿病慢性并发症、糖尿病的特殊情况、糖尿病与中医药。
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症
国际糖尿病联盟发布的最新糖尿病地图显示，2017 年全球糖尿病成人患者达 4.25 亿，我国糖尿病人群居世界第一，达 1.14 亿。新指南指出糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病，我国糖尿病患者中 DR 患病率高达 24.7%-37.5%，每年有 300-400 万患者因 DR 失明。
DR 患病率与血糖和糖尿病病程密切相关，有研究发现，当糖化血红蛋白（HbA1c）为 6.4% 时，DR 患病率大幅增长，并且随着糖尿病病程的延长，DR 患病率逐年升高。进展性 DR 患者中有 58.6% 合并糖尿病肾病，糖尿病患者随着尿白蛋白水平的增加，DR 患病率也会明显增加，新指南指出，DR 合并微量白蛋白尿可作为糖尿病肾病（DKD）的辅助诊断指标。
有研究发现，DR 的主要危险因素是糖尿病病程、高血糖、高血压、血脂紊乱，其他相关危险因素包括糖尿病合并妊娠、缺乏及时的眼底筛查、吸烟、青春期发育和亚临床甲状腺功能减退、遗传。
DR 按病变严重程度可分为无明显视网膜病变、非增殖期视网膜病变（NPDR）、增殖期视网膜病变（PDR），存在微动脉瘤可作为鉴别 DR 与糖尿病合并其他眼底病变的指标。DR 的发生发展机制是高血糖引起氧化应激炎症导致微血管渗漏，血管内皮生长因子（VEGF）表达增加促进血管增殖性改变，最终威胁视力。
指南建议 DR 及早筛查，防止失明
由于 NPDR 和黄斑水肿可能早期无临床症状，2 型糖尿病（T2DM）患者普遍存在数年隐匿型糖尿病时期，在诊断时存在 DR 的风险很大，所以定期做眼底检查非常重要。高危 PDR 5 年内出现严重视力减退的风险高达 60%，从有临床意义的黄斑水肿到中度视力减退的风险达 30%，但如果及时发现 PDR 并治疗可降低视力严重减退的危险度至 2% 以下，T2DM 患者每年 1 次眼底检查，可使失明风险降低 94.4%。
多项指南一致强调了糖尿病患者眼底筛查的重要意义，新指南指出，糖尿病患者应及早眼底筛查，定期随访，T1DM 患者首次眼底检查时间在诊断后约 5 年内，T2DM 患者在确诊时就要行眼底检查，糖尿病妊娠患者应在妊娠前或第一次产检时进行眼底检查，对于筛查中发现的中度及中度以上 NPDR 患者应由眼科医师进一步分级诊断。
但我国 DR 筛查工作面临严峻挑战，87% 的糖尿病患者就诊于眼科医疗资源极其有限的基层医疗机构，50% 以上的糖尿病患者未被告知应定期眼底检查，近 70% 的糖尿病患者从未接受规范的眼底检查，门诊糖尿病患者眼底筛查率不足 10%，原因何在？我国专业眼科医生少（3.2 万名）, 专业眼底病医生更少（800 名），而内科医生一般不进行眼底影像阅片，且 DR 初期眼底已有损害，但无症状，所以大量需筛查的门诊患者被忽略。
「十三五」全国眼健康规划 2020 年工作目标提到，以分级诊疗制度为基础，探索建立 DR 早期筛查、诊断、转诊与治疗的有效模式；实现两个关口前移到基层和内分泌科，加深眼科与内分泌科的合作筛查与诊疗；探索信息化技术在眼病预防、诊断和随访等方面的应用，充分利用远程医疗信息系统提升基层眼病预防和诊疗水平。
新指南指出，在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，推荐由内分泌科经培训的技术人员使用免散瞳相机进行 DR 筛查。中国糖网筛防工程构建了 DR 筛查-预防-治疗全国示范模型，其技术核心是基于 AI 和「互联网+」技术的智能影像分析系统，节省了筛查的人力资源且使读片标准化。
指南推荐血管保护剂-羟苯磺酸钙及早治疗 DR
新指南对 DR 转诊指征和眼科治疗的建议指出，对突发失明或视网膜脱离的患者需立即转诊眼科，有任何程度的黄斑水肿、重度 NPDR、PDR 患者也需转诊，眼科专科治疗包括激光光凝术、玻璃体腔内注射抗 VEGF、皮质激素局部应用。但眼科激光治疗属于「丢卒保车」，对眼底造成的损伤不可逆，所以在 DR 早期进行药物干预阻止或减缓其进展更为重要。
轻中度的 NPDR 患者在控制代谢异常和干预危险因素的基础上，可进行内科辅助治疗和随访，目前常用的是抗氧化、改善微循环类药物-羟苯磺酸钙；2017 年中国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》在血管保护剂中首推羟苯磺酸钙治疗 DR（I 类，A 级）及 DKD（IIa 类，B 级）；CFDA 颁布的《第八批仿制药参比制剂目录》将进口原研药导升明®作为羟苯磺酸钙胶囊的标准参比剂。
羟苯磺酸钙的血管保护机制主要为抗氧化作用及抗 VEGF 作用，有研究发现，羟苯磺酸钙可改善 DR 患者的炎症状态及内皮功能，减少视网膜周细胞丢失，并通过抑制 VEGF 作用减少新生血管生成，从而保护微血管，改善微循环。
2006 年，在欧洲八中心开展的一项随机、双盲、安慰剂对照试验表明，早期 DR 患者使用羟苯磺酸钙治疗 24 个月，可显著降低后玻璃体穿透率（PVPR），减少血管渗漏，延缓眼底微动脉瘤生成，减少出血，改善 DR 分级水平，延缓 DR 进展；一项德国研究发现，羟苯磺酸钙具有辅助增强激光治疗效果的作用；另有 Meta 分析表明，羟苯磺酸钙可显著改善 DR 临床症状。
所以，DR 一旦诊断，应及早使用羟苯磺酸钙治疗，且全程持续。
现场问题：
1. 导升明®作为微血管保护剂，在哪些疾病和科室中有应用?
2. 对于已经激光治疗的 DR 患者，导升明®是否有辅助治疗效果？
3. 临床使用导升明®后，用什么指标评价 DR 患者病情好转？
4. 以后会有更好的药物来替代手术治疗吗?
5. 导升明®对于 DR 患者来说可以一直使用吗？
