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二甲双胍通过改善能量失衡带来多重获益
远古时代的人类在进化过程中，由于能量常不足，为了维持能量平衡，千万年来进化出节俭基因，主要用于储存能量，满足身体需求。能量消耗和存储的平衡主要由细胞层面的感受器 AMPK（腺苷酸活化蛋白激酶）和 mTORC1（哺乳动物雷帕霉素靶蛋白）通过分解和合成代谢来调控。
在现代社会，人类的体力消耗急剧减少，食物摄入大量增加，导致营养过剩。但古老的节俭基因却要求继续储存能量，以致合成过多，分解不足，能量失衡，从而产生胰岛素抵抗、2 型糖尿病（T2DM）、心血管疾病等现代病。
AMPK 是存在于人体细胞非常重要的能量感受器，AMPK 被激活后，可以通过激活产生 ATP 的分解代谢途径和抑制 mTOR 的生物合成途径来发挥能量调控作用。所以如果有一种药物或方法可以激活 AMPK，能量就会再次平衡。
二甲双胍的细胞内机制是通过激活 AMPK 来完成的，可以促分解抑合成，改善能量失衡，从而带来多重获益。主要体现于在肝脏，可抑制糖异生，减少肝糖输出；在肌肉，可增加葡萄糖的摄取利用，改善胰岛素抵抗；在脂肪组织，可抑制脂类合成，达到减重、减少动脉粥样硬化的作用；在心脏，可促进脂肪酸氧化分解，抑制蛋白质合成，抑制心肌肥厚增大，起到直接的心脏保护作用。
二甲双胍的心血管获益覆盖的糖尿病人群最广泛
大量的临床研究证实了二甲双胍的心血管获益，包括随机对照试验、前瞻性研究、回顾性研究和 Meta 分析，且覆盖的糖尿病人群最广泛，如糖尿病前期、新诊断 T2DM、胰岛素治疗的 T2DM、糖尿病合并心血管疾病（CVD）。
在 UKPDS 研究中，二甲双胍（平均剂量 2550 mg/d）显著降低了新诊断 T2DM 患者发生卒中、全因死亡及任何糖尿病相关终点的风险，且 10 年随访的结果显示，长期使用二甲双胍具有心血管保护的延续效应。
HOME 研究提示，与单纯胰岛素治疗相比，胰岛素联合二甲双胍治疗 4.3 年后，T2DM 患者的大血管事件相对风险降低了 39%；在 SPREAD 研究中，对合并 CVD 的 T2DM 患者，相比于格列吡嗪，二甲双胍（平均剂量 1500 mg/d）可使心血管事件复合终点风险降低 46%；而 DPPOS 研究结果显示，二甲双胍可有效降低男性糖尿病前期患者的冠状动脉钙化风险。
二甲双胍是降糖疗效最强的降糖药之一
如何客观评估降糖药的疗效？要在相似的基线水平、去安慰剂效应、规范剂量下评估糖化血红蛋白（HbA1c）的降幅，且有临床意义的 HbA1c 降幅应达到 0.3% 以上。
有研究证实，二甲双胍单药治疗可使 HbA1c 下降 1.0%-2.0%（去安慰剂效应后），是降糖疗效最强的降糖药之一。在基线 HbA1c 接近 9% 的新诊断 T2DM 患者中，二甲双胍单药足量（2000 mg/d）可使近 70% 的患者血糖达标。
遵循指南，如何规范使用二甲双胍
2017 版 CDS（中华医学会糖尿病学分会）指南推荐首选二甲双胍单药治疗，未推荐早期或起始联合用药，且无论单药、二联、三联或胰岛素治疗，二甲双胍可全程保留于糖尿病治疗方案中。《二甲双胍临床应用专家共识》（2016 版）中提到，二甲双胍起效的最小剂量为 500 mg/d，最佳有效剂量为 2000 mg/d，成人最大推荐剂量为 2550 mg/d；二甲双胍单药达到最佳有效剂量后，若血糖仍不达标再进行联合用药。
2017 版格华止®说明书有哪些更新
1. 禁忌症减少：轻中度肾功能不全（估算肾小球滤过率（eGFR）＞45 ml/min/1.73㎡）患者、稳定性慢性心衰患者（在定期检查心、肾功能的情况下）可以使用；
2. 年龄去限：在定期检查肾功能的情况下，二甲双胍的使用没有年龄限制；
3. 手术、造影剂指导：对于 eGFR＞60 ml/min/1.73㎡的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍；对于中度（eGFR 在 45-60 ml/min/1.73㎡之间）肾功能不全的患者，在注射碘化造影剂 48 小时之前必须停止服用二甲双胍；在使用常规、脊髓或硬膜外麻醉的择期手术前 48 小时必须停止服用二甲双胍。
现场问题：
1. 二甲双胍作为指南一线首选的推荐药物，长期服用是否会有副作用？
2. 二甲双胍治疗多囊卵巢综合征会提高患者受孕机会吗？作用机制是从降糖的角度考虑吗？
3. 二甲双胍和华法林同时使用时应如何调整剂量？会不会增加出血风险？
4. 严重的心功能不全患者是否可以使用二甲双胍？
