杨涛教授:中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南解读

2017-12-13 18:20 来源:丁香园 作者:杨涛、陈阳
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1 型糖尿病(T1DM)是因胰岛β细胞特异性破坏而导致胰岛素绝对缺乏的自身免疫性疾病,约占糖尿病患者总数的 5%-10%,其中约半数为青少年。

在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议(CDS 2017)上,南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)内分泌科杨涛教授对《中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南》进行了解读,详细阐述了我国 T1DM 患者的生存现状和治疗情况,胰岛素治疗原则和治疗方案的选择,以及血糖监测和评估的方法。

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图 杨涛教授解读《中国 1 型糖尿病胰岛素治疗指南》

我国 T1DM 患者生存现状:血糖达标率低、并发症发生率高、患者寿命短

尽管胰岛素的问世使 T1DM 从急性、致死性疾病变为慢性病,但在血糖控制及并发症预防方面仍面临巨大挑战。特别是在我国,由于缺乏规范的治疗方案,患者血糖控制差、并发症高发、预期寿命短,生存现状不容乐观。

我国 T1DM 患者血糖达标率低。广东省 T1DM 转化医学研究 2011 年的数据显示,年龄中位数 29.6 岁的 T1DM 患者平均糖化血红蛋白(HbA1c)为 8.6%。2013 年北京地区 T1DM 儿童血糖控制管理状况研究显示,18 岁以下 T1DM 患者平均 HbA1c 为 8.5%。同年重庆、武汉、成都地区的 T1DM 儿童青少年生存质量调查发现,12 岁以上青少年 HbA1c>7.5% 者占 39.3%。

我国 T1DM 患者急慢性并发症发病率高。2012 年美国的一项急性并发症调查研究显示,酮症酸中毒(DKA)发病率为 8/100 次人年,严重低血糖事件的发生率为 19/100 次人年。而我国的调查数据显示,T1DM 患者的 DKA 及低血糖事件发生率分别高达 26.4/100 次人年、38.8/100 次人年。此外调查结果还显示我国 T1DM 患者肾病、视网膜病变等微血管并发症的发病率亦位于各地区前列。

我国 T1DM 患者寿命短。2012 年由中华医学会糖尿病学分会牵头的关爱项目在全国 58 家医院仅招募到病程超过 30 年的 T1DM 患者 105 例,而美国 Joslin 糖尿病中心「50 年奖章」项目在 1997-2007 年间招募了 443 名病程超过 50 年的 T1DM 患者,其中有超过 40% 的患者未合并糖尿病相关并发症。

治疗方式:首选基础加餐时胰岛素强化方案

目前我国 T1DM 患者胰岛素治疗现状不佳,国际倡导的「基础+餐时」胰岛素强化治疗方法在我国应用较少。中国 3C 研究显示,接受调查的 764 例 T1DM 患者中仅有 34.7% 使用每日注射 4 次的基础加餐时胰岛素治疗方案,而 45.0% 的患者采用每日 2 针的胰岛素治疗方案。广东省 T1DM 转化医学研究结果显示 34.3% 的患者使用每日注射 4 次的基础加餐时胰素治疗方案,仅有 12.5% 的患者使用胰岛素泵治疗。

规范胰岛素治疗有利于提高患者血糖达标率,减少血糖波动,降低低血糖和糖尿病并发症的风险,提高患者生活质量、延长寿命,规范我国 T1DM 胰岛素治疗势在必行。由于 T1DM 患者自身胰岛素分泌句对缺乏,完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存,基础加餐时胰岛素治疗是 T1DM 的首选治疗方案,其治疗方法包括每日多次胰岛素注射(MDI)和持续皮下胰岛素输注(CSII)。需要注意的是,应用该方案应在尽可能避免低血糖的情况下使血糖达标。

1、每日多次胰岛素注射方式:

MDI 方案的基础胰岛素可选择中效、长效胰岛素或长效胰岛素类似物,餐时胰岛素可选择短效或速效胰岛素类似物。胰岛素类似物的出现在不影响血糖控制的前提下,改善了低血糖的发生风险,因此应推荐大多数患者使用胰岛素类似物。

2、持续皮下胰岛素输注注射方式:

CSII 采用人工智能控制的胰岛素输入装置,可模拟生理性胰岛素分泌模式,适用于 MDI 方案血糖控制不理想者、频发低血糖和/或发生无症状低血糖者、妊娠糖尿病患者、根据病情需要加强血糖管理者等人群。

3、特殊情况下患者治疗方式的选择?

T1DM 患者的胰岛功能衰竭程度及胰岛素敏感性存在个体差异,因此治疗时需遵循个体化原则。

3.1 T1DM 蜜月期

对于处于 T1DM 蜜月期的患者,可根据血糖监测情况,每日 ≤ 3 次小剂量胰岛素(包括预混胰岛素)注射,但须保证维持血糖达标。在此期间须监测血糖,当血糖波动大、不易控制,需频繁调整胰岛素用量时,应及时评估患者胰岛功能,改用胰岛素强化治疗方案。

3.2 T1DM 脆性糖尿病阶段

建议进入脆性糖尿病阶段的患者使用 CSII 方案,或速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物方案。此时联合应用非促泌剂类的口服药可能有助于减轻血糖波动,但尚缺少临床证据。

3.3 儿童少年 T1DM 患者

儿童青少年 T1DM 患者血糖较青春期前明显升高且波动较大,需加强血糖监测,适时调整胰岛素治疗方案。对其可采用短效胰岛素、中效胰岛素或长效胰岛素进行方案组合,近年来也有部分胰岛素类似物被中国食品药品监督管理局(CFDA)批准用于儿童和青少年糖尿病的治疗。此外,为了维持正常生长发育,应保证儿童青少年足够的能量摄入,因此可适当增加胰岛素用量。

3.4 特殊情况患者

超重或肥胖的 T1DM 患者存在胰岛素抵抗,必要时可联用二甲双胍(10 岁以下儿童禁用)。T1DM 患者合并感染或处于应急状态时,胰岛素需要量增加。T1DM 患者禁食时仍需要补充基础胰岛素,之后根据进食情况调整餐时胰岛素剂量。肾功能衰竭的 T1DM 患者应根据血糖监测结果适当减少胰岛素用量。

治疗方式确定后,又该怎样监测评估?

血糖监测和评估对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要的意义。

血糖监测方法包括自我血糖监测(SMBG)、动态血糖监测(CGM)和 HbA1c 的测定。其中 SMBG 是血糖监测的基本形式,能够让患者显著获益。CGM 监测是 SMBG 有益的补充,推荐有条件的患者血糖波动较大时进行 CGM 监测。在血糖控制良好的情况下,成人 T1DM 患者每 3~6 个月、儿童和青少年 T1DM 患者每 3 个月应检测一次 HbA1c 。

T1DM 血糖评估应包括 HbA1c 评估、低血糖事件评估、血糖波动评估三个方面。研究证实 HbA1c 达标可明显减少糖尿病并发症的发生风险,有益于改善胰岛功能;应根据患者情况制定个体化的 HbA1c 控制目标,如一般成人 T1DM 的 HbA1c 控制目标<7.0%,无低血糖史、病程较短、预期寿命较长及无明显心脑血管并发症者建议目标<6.5%,老年患者合并严重并发症、一般情况差者 HbA1c 目标为<8.5%,计划妊娠者 HbA1c 目标<7.0%。此外,应定期评估和记录低血糖事件的发生情况,出现无症状低血糖或严重低血糖事件时,应放宽血糖控制目标,严格避免近期再次发生无症状性低血糖或严重低血糖事件的风险。血糖波动幅度也是血糖评估的重要指标,包括日内、日间和餐后血糖波动幅度,在 T1DM 患者胰岛素治疗过程中,应避免血糖的大幅度波动。

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编辑: 蒋辛培

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