最新糖尿病合并血脂异常专家共识 7 要点

2017-12-15 16:05 来源:丁香园 作者:优优行医
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 2 型糖尿病(T2DM) 患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者,是 T2DM 患者发生心血管并发症的重要危险因素。英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS) 的结果显示,血脂异常是 T2DM 患者发生心肌梗死的首要危险因素。规范我国 T2DM 患者的血脂管理,对预防动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的发生具有重要意义。

血脂谱以混合型血脂紊乱多见

T2DM 患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见,其特征性的血脂谱包括:空腹和餐后 TG 水平升高;HDL-C 水平降低;小而致密的 LDL-C 水平升高;apoB-100 和 apoB-48 水平升高,apo-CIII 水平升高,apo-CII/apo-CIII 以及 apo-CIII/ apo-E 的比值升高。

血脂检测时机及监测频率

推荐在确诊 T2DM 的同时检测患者的空腹血脂谱 (包括 TG、TC、HDL-C 和 LDL-C)

对于血脂位于正常范围内的患者:如果无其他心血管风险,在 T2DM 治疗过程中每年至少要进行 1 次血脂谱的检测;如果伴有多重心血管风险因素 (男性 ≥ 40 岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等),则在诊断 T2DM 后每 3 个月监测血脂谱 1 次。

对于合并血脂谱异常的 T2DM 患者,则在起始生活方式干预和药物治疗,以及药物剂量调整期间每 1~3 个月监测 1 次血脂谱,此后则建议每 3~12 个月监测 1 次血脂谱。

血脂管理目标

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注:ASCVD: 动脉粥样硬化性心血管疾病;LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇;non-HDL-C: 非高密度脂蛋白胆固醇;TG: 三酰甘油。

血脂管理

所有 T2DM 合并血脂异常患者均应进行生活方式干预,在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。

对于极高危的 T2DM 患者,除非存在禁忌证,无论对于无其基线 LDL-C 水平如何,均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。

对于无 ASCVD,且不合并其他心血管危险因素的 T2DM 患者,如果 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L,也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。

若他汀类药物不耐受,则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。

若 LDL-C 未达到预期目标,则进一步强化调整生活方式,并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。

若他汀治疗前 TG>5.6 mmol/L,服用降 TG 药物 (如贝特类或高纯度鱼油),以减少发生急性胰腺炎的风险;

若他汀治疗后 TG ≥ 2.3 mmol/L,可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者,应慎用他汀联合贝特类药物,并严密监测和随访,一旦出现异常及时停药。

T2DM 血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后,仍需长期维持治疗。如 T2DM 患者发生了急性冠状动脉综合征 (ACS) 事件后,他汀类药物强化治疗应至少坚持 2 年,此后用有效剂量长期治疗。

特殊情况

(一)T2DM 合并肝病或肝功能异常

1.T2DM 合并慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、代偿期肝硬化患者在无肝功能不全征象时可安全使用他汀类药,通常无需减小剂量。

2. 他汀类药物本身可引起肝功能受损,主要表现为转氨酶升高,常见于开始用药或增大剂量的 12 周内;当血清 ALT 或 AST<2.5×ULN(正常上限值),同时总胆红素正常,可观察,无需调整剂量;如血清 ALT 或 AST2.5~3.0×ULN 时可减量;如血清 ALT 或 AST ≥ 3.0×ULN 时应停药;当 ALT 恢复正常时,可酌情再次加量或换药。

3. 代偿性肝硬化及急性肝功能哀竭是他汀类药物应用禁忌证。

(二)T2DM 合并 CKD

当合并 CKD1~2 期,他汀类药物的使用无须减量;

当合并 CKD3 期,除普伐他汀限制使用,阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀均无须减量;

当合并 CKD4 期,阿托伐他汀可无须减量,辛伐他汀应减量使用,而氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀均应限制使用;

当合并 CKD5 期,透析前使用他汀治疗的患者,他汀类药物谨慎续用;不推荐在此期起始他汀治疗。

(三) 老年 T2DM

老年人大多有不同程度的肝肾功能减退,常患多种慢性疾病,需服用多种药物,需注意药物间的相互作用和不良反应;调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量不宜太大;当老年患者年龄>75 岁时,不推荐高强度他汀治疗,推荐中等强度他汀治疗,并根据治疗效果调整调脂药物剂量和监测肝肾功能、肌酸激酶。

药物不良事件

1. 大多数患者对他汀类的耐受性良好。在治疗前和开始治疗后 4~8 周应该监测肝功能,如果转氨酶检测超过 3 倍正常上限建议暂停给药。用药过程如出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时,应及时检测 CK。一旦患者发生横纹肌溶解,应停止他汀类药物治疗。

2. 长期服用他汀类药物可能引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。

3. 贝特类最常见的不良反应为胃肠道不适。治疗开始后半个月应该监测肝、肾功能。贝特类可使胆结石的发生率升高。

4. 烟酸可导致糖代谢异常或糖耐量恶化,一般不推荐在糖尿病患者中使用。

5.T2DM 患者常为混合型血脂异常,临床可使用他汀与非诺贝特合用,但避免与吉非贝齐合用,并加强临床监测。

预防

调整饮食结构包括控制总热量、减少饱和脂肪酸的摄入、增加不饱和脂肪酸的摄入、控制胆固醇的摄入、增加富含维生素、纤维等食物。健康生活方式包括减肥、戒烟、控制酒精、限制食盐、坚持有氧运动、注重心理健康、保持乐观豁达的生活态度等。

编辑: 董玥廷

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