1. 二甲双胍的用法和用量问题
如何让二甲双胍发挥最佳效果呢？目前推荐的二甲双胍最小用量为 500 mg/d，可降低糖化血红蛋白 0.6%，最佳有效剂量为 2000 mg/d，可降低糖化血红蛋白 1.5～2.0%。在 500～2000 mg/d 的剂量范围内，降糖效果与剂量呈正相关。1000 mg/d 或 1700 mg/d 二甲双胍单药治疗可使糖化血红蛋白分别降低 0.7% 和 1.0% 。普通片推荐成人可用的最大剂量为 2550 mg/d，缓释剂型推荐最大用量为 2000 mg/d。
考虑到药物的不良反应以及患者耐受性的差异，一般遵循「小剂量起始，逐渐加量」的原则。因此一般临床用法为：起始 500 mg，2 次/ｄ，餐时或餐后立即服用，缓释剂型１次/d，晚餐时或餐后服用，如无明显胃肠道不良反应，1 ～ 2 周后根据患者具体情况加至最佳有效剂量 2000 mg/d，分２～３次服用。如遇肾功能不全需调整剂量。
有研究表明，在患者可以耐受的情况下，新诊断的 2 型糖尿病患者单用二甲双胍最佳有效剂量（2000 mg/d）治疗可使受试者血糖控制尽早达标，且可使受试者血糖在更长时间（4 年内）得到良好控制（糖化血红蛋白水平维持在 7% 以下）。并且与其他降糖药物相比，二甲双胍具有更好的性价比。因此，推荐二甲双胍单药最佳剂量（2000 mg/d）的治疗应该尽早并且长期应用。
2. 二甲双胍不同剂型之间的差别
国内二甲双胍现有的剂型主要有：二甲双胍普通片（250 mg/片、500 mg/片或 850 mg/片）、二甲双胍缓释片或胶囊（500 mg/片或 500 mg/胶囊）、二甲双胍肠溶片或胶囊（250 mg/片或 250 mg/胶囊）、二甲双胍粉剂，以及与其他口服降糖药的复方制剂。普通片剂在胃内崩解释放；肠溶制剂从胃排空到肠道后释放；缓释制剂在胃肠道内缓慢地溶出、释放。因此肠溶或缓释制剂或可减少二甲双胍的胃肠道反应。
至于各剂型之间疗效如何，从理论来讲只要是合格的药物制剂，无论何种剂型在相同的给药剂量下应具有相同的疗效，但现实是目前市场上药物品质良莠不齐，并不能达到这一标准。因此临床应用一定要选择有品质保证的二甲双胍才能起到良好的效果。
3. 二甲双胍的不良反应及其应对措施
二甲双胍的不良反应主要表现为胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适）及头痛。大概有 24% 的糖友在应用二甲双胍的初期会出现轻重不一的不良反应，这一比例与患者的体重、用药剂量没有明显的相关性。即 1000 mg/d 与 2500 mg/d 的起始剂量胃肠道反应发生率相当。但严重程度不同。
二甲双胍之所以被许多人误解，很大程度上来源于它比较明显和严重的胃肠道反应，这一不良反应随着用药时间的延长会逐渐减轻至消失，持续时间不超过 10 周，只要坚持大部分患者都可以耐。减少胃肠道不良反应的有效方法就是从小剂量（1000 mg/d）开始，逐渐增加剂量。如果增加剂量后发生严重胃肠道反应，可以降至之前较低的剂量，耐受后可再尝试增大剂量。
4. 二甲双胍应用的禁忌症
在下列情况二甲双胍被禁止使用：既往曾对盐酸二甲双胍过敏者；酗酒者；维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者；一些急性或慢性疾病的恶化期（如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克）；严重感染和外伤、外科大手术、低血压等；急慢性代谢性酸中毒（包括糖尿病酮症酸中毒）；中重度肾功能不全（肾小球滤过率<45 ml/（min• 1.73 m2）；接受血管内注射碘化造影剂者，如肾功能正常造影后 48～72 h 禁用，肾功能异常的造影前 48 h 造影后 48～72 h 禁用。
5. 二甲双胍与一些非降糖药物的相互作用
一些经肾小管排泄的药物如：氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等与二甲双胍联用会影响肾功能或二甲双胍分布，因此需要密切监测血糖并适当调整药物剂量。
一些可引起血糖升高的药物如：利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂和异烟肼等与二甲双胍联用一段时间后，如突然停用，要密切注意低血糖的发生；另外二甲双胍有增加华法林的抗凝血倾向。因此二者如需联用定要密切监测凝血功能。
参考文献：
1: 母义明，纪立农，宁光等. 二甲双胍临床应用专家共识 (2016 年版)[J]. 糖尿病天地：临床, 2016, 24(10):871-884.
