开始注射胰岛素了,为什么还要口服降糖药?

2017-11-03 11:10 来源:丁香园 作者:优优行医
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糖尿病是一种高度异质性的疾病,这就决定了每位患者的治疗方案都应是高度个体化的,需要我们为患者「量体裁衣」,制订出有效、安全、方便的治疗方案。

胰岛素是迄今为止最为有效的降糖药物,当需启动胰岛素治疗时,临床医生要根据患者的年龄、生活方式、方案的简便程度和长期依从性、血糖监测、体重增加、低血糖发生风险、伴发疾病或并发症状况等多种因素综合考虑,并与患者共同探讨来制定个体化的胰岛素治疗方案。

临床中很常见的一个认识误区是:一些患者或医生认为「既然注射胰岛素了,就不必用口服药物了」。

其实,胰岛素联合适当的口服降糖药能扬长避短,起到很好的互补作用。合理的药物配伍,避免药物不良反应的产生和叠加。

单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加。采用胰岛素联合口服降糖药方案,以增加降糖疗效,改善胰岛素抵抗,同时减少低血糖和体重增加的发生危险。

胰岛素治疗中口服药物的应用

1. 二甲双胍

二甲双胍是 2 型糖尿病的基础用药,原则上对于糖尿病患者只要没有禁忌证或不耐受,胰岛素联合二甲双胍是很好的治疗方案。其好处有:①全面控制血糖;②减少胰岛素用量③有利于控制体重。二甲双胍使用剂量一般为 0.75~2.00 g/d。

2. α-葡萄糖苷酶抑制剂

特别适用于在预混胰岛素治疗中餐后血糖偏高,但下餐前发生低血糖的患者。α-葡萄糖苷酶抑制剂通过延缓肠道对葡萄糖的吸收「削峰去谷」,弥补预混胰岛素的不足,达到控制餐时血糖,减少餐前低血糖的发生,同时减少胰岛素剂量的作用,减少体重增加的幅度和趋势。α-葡萄糖苷酶抑制剂使用剂量一般为 150~300 mg/d。

3. 促泌剂

基础胰岛素治疗时不必停用促泌剂,当调整为预混胰岛素类似物每日 2 次或每日 3 次治疗以及胰岛素泵等胰岛素强化治疗时,一般不建议同时使用胰岛素促泌剂,但当每日两次预混胰岛素治疗的方案难以控制午餐后高血糖者,可在午餐前加用短效促泌剂 (如瑞格列奈) 或同时联用二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂的方案。

胰岛素联合口服降糖药治疗益处

无论是基础胰岛素治疗,还是预混胰岛素治疗,均提倡联合口服降糖药物治疗。胰岛素和口服降糖药联合治疗方案有如下 3 点益处:

1. 机制协同

胰岛素治疗补充了外源性胰岛素,二甲双胍或噻唑烷二酮类药物改善了胰岛素的敏感性。

2. 缺陷互补

胰岛素治疗易增加体重,而二甲双胍治疗则导致体重下降,二者联用可避免体重过度变化。此外,胰岛素治疗易加重高胰岛素血症,进而可能不利干预防心血管病变,而二甲双胍可降低大血管病变风险,噻唑烷二酮类药物也可能有类似作用。

3. 节约治疗费用

二甲双胍价格低廉,与胰岛素联用可减少胰岛素用量,节约治疗费用。因此,在 2 型糖尿病的胰岛素冶疗中,在无使用禁忌或无不耐受的情况下,应提倡联用二甲双胍。即二甲双胍作为起始治疗的首选药物,并贯穿治疗的全过程。

此外对某些胰岛素使用剂量较大、肥胖或高度胰岛素抵抗的患者,联合钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2) 抑制剂也可改善血糖控制和降低胰岛素剂量,胰岛素也可与噻唑烷二酮类药物联合,改善血糖控制,减少胰岛素剂量,但需监测水钠潴留和心脏功能等。

西方人饮食摄入脂肪含量较高,空腹血糖升高较为明显,胰岛素抵抗和腹型肥胖尤为突出,而中国人群的饮食以碳水化合物为主,餐后血糖升高显著,2 型糖尿病人群ß细胞功能衰退更显著,胰岛素分泌储备能力低,早相减退更严重,体重指数 (BMI) 相对较低,糖脂毒性及氧化应激等对ß细胞的不良作用更明显。

胰岛素起始治疗的方案中,基础胰岛素治疗有效简便,具有作用时间长、平稳无峰、变异性小、低血糖发生率低和体重等方面的优势;而预混胰岛素起始治疗则具有更加接近生理性胰岛素模式、兼顾空腹和餐后血糖的优点。

相比较而言,预混胰岛素治疗达标率更高,基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低。

在我国一天一次基础胰岛素或一天两次预混胰岛素均可作为口服药物联合治疗控制血糖不达标者的胰岛素起始治疗。

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编辑: 董玥廷

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