口服药降糖不佳才选胰岛素?遇到这 7 类患者就错了

2017-09-06 10:09 来源:丁香园 作者:王建华
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1 型糖尿病患者由于自身胰岛功能衰竭,胰岛素是其治疗的不二之选,患者自始至终均需接受胰岛素治疗。

2 型糖尿病的主要问题是胰岛素抵抗及胰岛功能相对不足,患者在治疗上可有多种选择,既可以首选口服降糖药,也可以首选胰岛素。

在用药顺序上,人们大多习惯于首选口服降糖药,只有当口服降糖药效果不佳时,才考虑加用胰岛素。然而,在有些情况下,2 型糖尿病人宜先用胰岛素治疗,以后再改用口服降糖药。这些情况主要见于:

1. 血糖较高的初发患者

对血糖较高(空腹血糖>11 mmol/L,糖化血红蛋白>9 mmol/L)的初发 2 型糖尿病患者采取短期(2~4 周)胰岛素强化治疗。

不但可以迅速有效地控制血糖,而且可以解除「高血糖毒性」,使患者胰岛功能得到明显恢复,最后可以停用胰岛素,改用口服降糖药控制血糖,甚至可以一段时间内连口服降糖药都「摆脱掉」,单纯通过饮食控制和运动治疗等生活方式干预即可。

2. 糖尿病孕妇

尽管口服降糖药物可以控制糖尿病孕妇的高血糖,但其对胎儿发育是否有影响目前还缺乏充分的临床证据。

而胰岛素则不同,它是机体自身分泌的生理激素,其安全性完全有保障。因此,当糖尿病孕妇单纯靠饮食和运动不能使血糖控制良好时,就必须使用胰岛素来控制血糖,以保证母婴安全。分娩及哺乳期结束以后,可以酌情该用口服降糖药治疗。

3. 围手术期

外伤、手术等「应激反应」可引起交感神经兴奋,儿茶酚胺等升糖激素分泌增加,导致血糖显著升高。

为了迅速有效地控制血糖,避免术后感染,加速手术切口愈合,围手术期往往需要采用胰岛素治疗。通常在手术切口愈合后,可以考虑停用胰岛素,改用口服降糖药治疗。

4. 合并严重感染

严重感染也属于「应激反应」,同样可以引起升糖激素分泌增加及血糖升高,使原本比较平稳的血糖变得难以控制,此时靠口服降糖药就显得勉为其难,而需要用胰岛素来控制血糖。

当病人感染得到彻底控制以后,可以考虑停用胰岛素,改用口服降糖药治疗。

5. 出现酮症酸中毒

酮症酸中毒患者往往胰岛功能较差,口服降糖药不仅临床效果欠佳,还可能加重酮症酸中毒或引起乳酸性酸中毒,因此,必须采用胰岛素治疗。

只有当酮症酸中毒纠正、感染等诱因消除以后,部分病人可以考虑用口服降糖药治疗。

6. 有肝肾疾患

我们知道,口服降糖药物大多要经过肝脏和肾脏代谢,才能被排出体外。如果患者肝肾功能不好,吃进去的药物不能被及时排出体外,就会在体内持续积累,诱发低血糖等严重的副作用。

肝肾功能不好的 2 型糖尿病患者宜首选胰岛素治疗。经过治疗,肝肾功能恢复以后,可以改用口服降糖药治疗。

7. 明显消瘦

胰岛素是不仅可以降糖,还可以促进蛋白质的合成,因此,对于明显消瘦的 2 型糖尿病患者,可以首选胰岛素治疗,有利于改善病人的营养状态,使病人恢复正常体重。

当然,不是所有用上胰岛素治疗的 2 型糖尿病人都可以改用口服降糖药,例如,糖尿病病史较长、胰岛功能近乎衰竭或有严重肝肾功能衰竭的 2 型糖尿病患者往往需要终身注射胰岛素。

本文作者:山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师 王建华

编辑: 董玥廷

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