一文理清糖尿病的手术治疗

2017-08-21 18:07 来源:丁香园 作者:李锐
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长期以来,糖尿病都是以内科治疗为主, 如饮食控制、运动、口服各种降糖药物及胰岛素注射等。近几十年来, 手术治疗糖尿病也取得了一定的临床效果。

目前已经积累的临床证据表明,以治疗肥胖症和糖尿病为目的的减重代谢手术,可有效控制高血糖、减轻体质量,并可减低 CVD 风险,对糖尿病微血管和大血管并发症的控制也优于其他治疗方式。

在术后 1~5 年内,接受手术的患者血糖控制显著好于非手术治疗 [1]。而且,已有足够的证据支持将代谢手术纳入糖尿病治疗临床指南。

哪些糖尿病患者适用手术治疗 [2]

1.BMI ≥ 35 kg/m2的有或无合并症的 T2DM 亚裔人群中,可考虑行减重/胃肠代谢手术。

2.BMI 30~35 g/ km2 且有 T2DM 的亚裔人群中,生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,尤其具有心血管风险因素时,减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。

3.BMI 28.0~29.9 kg/m2 的亚裔人群中,如果其合并 T2DM,并有向心性肥胖 (女性腰围>85 cm,男性>90 cm) 且至少额外的符合 2 条代谢综合征标准:高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。

4.对于 BMI ≥ 40 kg/m2或 ≥ 35 kg/m2 伴有严重合并症;且年龄 ≥ 15 岁、骨骼发育成熟,按 Tanner 发育分级处于 4 或 5 级的青少年,在患者知情同意情况下,LAGB 或 RYGB 也可考虑为治疗选择之一。

5.对于 BMI 25.0~27.9 kg/m2的 T2DM 患者,应在患者知情同意情况下进行手术,严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分,而不应广泛推广。

6.年龄<60 岁或身体一般状况较好,手术风险较低的 T2DM 患者。

手术治疗糖尿病的禁忌证有哪些 [2]

1.滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。

2.明确诊断为 1 型糖尿病的患者。

3.胰岛 B 细胞功能已基本丧失的 T2DM 患者。

4.合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。

5.BMI<28 kg/m2 且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。

6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。

目前治疗 T2DM 的四种标准减重代谢手术方式评价 [3]

1. Roux-en-Y 胃旁路手术 (Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)

RYGB 最为标准化,对于大多数 T2DM 患者,风险获益比最佳。

2. 袖状胃切除 (SG) 术

SG 手术尽管尚缺乏长期临床资料,然而中短期临床研究显示,SG 术后体质量降低效果优异,对 T2DM 治疗效果优良。对于担忧胃肠道重建的患者不失为最佳选择。

3. 可调节胃绑带术 (AGB)

AGB 对于 T2DM 的治疗效果,依赖于体质量的降低程度,远期再手术率较高。

4. 胰分流-十二指肠转位术 (BPD-DS)

BPD-DS 手术降低体质量和血糖效果最佳,然而营养并发症也最多,对于大多数患者,风险收益比较差,建议仅推荐给极度肥胖患者,例如 BMI>60 kg/m2

糖尿病手术治疗的总体形势 [3]

1.  尽管减重代谢手术在治疗 T2DM 及预防微血管和大血管并发症方面显示出极大的优越性,然而仍未普及。

2. 减重代谢手术治疗糖尿病全球联合指南,是经过对现有临床和基础研究证据最完善最深入的分析总结后所做出的,具有极强的循证性,也取得了全球范围内专业学会的广泛支持。

3. 减重代谢外科相关的多学科应继续致力于发展、完善减重代谢外科学。

未来的方向应该在于继续研究针对治疗 T2DM 的手术适应证,并进行长期临床随访和治疗机制研究。

推动个性化手术设计和针对 T2DM 的个性化治疗,包括药物、手术和生活方式干预的整合,以期长期控制 T2DM,并减少和预防 T2DM 相关并发症的发生。

作者信息:中国人民解放军 69316  部队医师 李锐

参考文献

[1] Rubino F,Nathan DM,Eckel RH,et al;Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit.Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes:A Joint Statement by International Diabetes Organizations[J].Diabetes Care,2016,39(6):861—877.DOI:10.2337/dcl6—0236.

[2] 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会外科学分会. 手术治疗糖尿病专家共识 [J]. 中华糖尿病杂志,2011,3(3):205-208.

[3] 张鹏, 郑成竹. 减重代谢手术治疗 2 型糖尿病全球联合指南解读 [J]. 中华胃肠外科杂志,2017,20(4):372-377.

编辑: 董玥廷

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