在 2 型糖尿病（T2DM）患者中有一类特殊的人群，老年人群，需要医生特别关注。
医生在治疗老年 T2DM 患者时，常常感到比较棘手。老年患者有其生理特点，随着年龄的增加多器官的功能逐渐减退，而且 T2DM 的病程又相对较长，β 细胞功能明显下降，血糖更容易出现波动，整体血糖控制较差。
临床治疗中也存在更高的风险，老年人对高血糖和低血糖均不敏感，尤其是低血糖，所以往往在使用降糖药物后，低血糖的发生风险较高。所以对于老年人降糖方案选择时需要注意不要追求降糖过快和过低，尽量减少低血糖发生的风险。老年患者多因脏器功能减退，可能合并多种疾病而同时服用多种药物，那么药物之间的相互作用则非常复杂，这也可能加重器官的损伤，故需要特别关注药物的安全性。
老年 T2DM 患者的发病机制也涉及胰岛素分泌不足和胰岛素敏感性下降。所以在治疗过程中需要注意纠正胰岛素抵抗，同时还需改善胰岛素分泌缺陷，从而更好的控制血糖。
目前国内外指南均将胰岛素促泌剂作为一线备选药物，对于一些单用二甲双胍疗效不佳的患者还可以胰岛素促泌剂与二甲双胍联合使用，以增强降糖疗效。
目前临床常用的胰岛素促泌剂主要包括磺脲类和格列奈类药物。
胰岛素在分泌过程中分为早相和晚相。早相分泌对于肝糖输出和餐后高血糖都有一定的抑制作用。因此改善早相胰岛素的分泌，对于控制血糖达标至关重要。不同药物影响胰岛素的时相分泌不同。如格列本脲主要是促进晚相分泌；瑞格列奈则主要促进早相分泌但有拖尾现象，拖尾时会增加患者迟发性低血糖的风险；而米格列奈起效快可以更符合生理模式的促进早相分泌，并减少拖尾现象，可以有效控制餐后血糖和血糖的波动，同时减少低血糖的发生。所以米格列奈与瑞格列奈相比，虽然两者都可以促进早相胰岛素分泌，但瑞格列奈会有拖尾现象，下降较慢，易引发低血糖。
由于米格列奈可以促进早相胰岛素的分泌，研究显示与安慰剂相比，可以显著降低餐后血糖。当患者的 HbA1c 更接近正常值时，餐后血糖对 HbA1c 的贡献越大，餐后血糖控制良好可以使患者 HbA1c 更易达标。研究显示虽然米格列奈与瑞格列奈对于新诊断的 2 型糖尿病患者降糖疗效相似，但与瑞格列奈相比, 米格列奈可以更显著改善血糖波动。血糖波动大会增加氧化应激反应，从而损伤内皮细胞。所以改善血糖波动可以减少氧化应激，有益于恢复内皮细胞的功能。
药物之间多存在相互作用增加用药风险。但米格列奈不依赖于细胞色素 P450 酶系代谢，主要经过 UGT1A9 和 UGT1A3 代谢，极少量经 CYP2C9 代谢，目前有较多的药物都是经过 P450 酶系代谢，如利福平、地高辛等，所以与米格列奈联用不增加药物相互作用风险，也不增加低血糖的发生风险。瑞格列奈需经肝细胞色素 P450 酶系代谢，易致药物相互作用而血药蓄积，低血糖的发生风险会升高。
有效降糖的同时还要密切关注低血糖的发生，虽然同属于促泌剂类药物，但引起低血糖的发生各药物之间有所不同。研究显示相比瑞格列奈，米格列奈发生低血糖的风险更低。同时在不同的年龄中研究发现米格列奈治疗 ≥ 65 岁的老年患者和＜65 岁的患者低血糖发生率无明显差异。
米格列奈相比其他口服降糖药，对于合并有慢性肾功能不全的 T2DM 患者有一定的优势。对于 CKD3 期、4 期或肾移植的患者米格列奈使用无需调整剂量，对于透析患者可低剂量起始。
由于米格列奈可以更符合生理模式的发挥降糖作用，可以更方便的随餐服用，避免漏服。每次餐前 5 分钟内口服即可，每次 10 mg, 每日 3 次，并可根据治疗效果调整剂量，可以提高患者的依从性。
现场互动问题：
针对三餐时间不规律的患者米格列奈也适用吗？两餐间服用的时间在什么范围内比较合适？
老年人中应用米格列奈还需要注意哪些事项？
