T2DM 降糖药怎么选?胰岛素如何联合使用?2 张图掌握 2017ADA 指南核心

2017-04-13 11:40 来源:丁香园 作者:罗纳尔迪尼奥
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在 2017 年 1 月的 Diabetes Care 杂志中,美国糖尿病协会(ADA)根据最新临床证据对糖尿病诊疗标准进行了一年一度的更新。近日,来自美国盐湖城 St. Mark's Hospital 的 Chamberlain 博士等对其中 2 型糖尿病的药物治疗推荐进行了总结,全文于 2017 年 3 月 14 日发表在 Annals of Internal Medicine 杂志。

推荐

1. 若无禁忌且能够耐受,二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。

2. 长期使用二甲双胍可能与维生素 B12 缺乏有关,接受二甲双胍治疗的患者应考虑定期测量维生素 B12 水平,尤其是伴有贫血或周围神经病变的患者。

3. 对于新诊断的 2 型糖尿病患者,如果症状明显,HbA1c 大于 10% 或血糖大于 16.7 mmol/L(300 mg/dL),应考虑开始胰岛素治疗(单独或联用其他药物)。

4. 如果使用最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗 3 个月后不能达到或维持 HbA1c 目标,应考虑加用第二种口服药物、GLP-1 受体激动剂或基础胰岛素。

5. 对于未达到血糖目标的 2 型糖尿病患者,应及时开始胰岛素治疗。

6. 在降糖药物的选择中坚持「以患者为中心」的原则。

初始治疗:首选二甲双胍

如果没有禁忌,大多数患者在诊断时即应该开始二甲双胍单药治疗。数据表明,二甲双胍用于 2 型糖尿病的治疗安全、有效、廉价并可降低心血管事件和死亡的风险。此外,二甲双胍或可安全用于估算的肾小球滤过率不低于 30 mL/min/1.73 m2的肾功能不全患者。

如果患者对二甲双胍不耐受或有禁忌,可考虑使用其他降糖药物。对于 HbA1c 水平小于 9% 的患者,初始治疗应考虑两药联合以更快达到 HbA1c 目标。2 型糖尿病降糖药物选择详见图 1。

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图 1 2 型糖尿病降糖药物选择

胰岛素治疗

许多 2 型糖尿病患者最终需要接受胰岛素治疗并从中获益。对于初始胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者,鼓励根据自我监测自行滴定胰岛素剂量,这有助于改善患者血糖控制。一个安全简便的方法是处方 10 U(或 0.1~0.2 U/kg)基础胰岛素/天,然后嘱患者每周加量 1~2 次(每次 10%~15% 或 2~4 U)直至达到空腹血糖目标。

如果基础胰岛素最佳滴定剂量仍不能达到 HbA1c 目标,通常需要加用餐前胰岛素(首选速效胰岛素)。对于 HbA1c 水平<8% 的患者,餐时胰岛素的推荐初始剂量为每餐 4 U、0.1 U/kg 或基础胰岛素剂量的 10%,同时应考虑等量减少基础胰岛素剂量。此外,包含基础和餐时胰岛素的预混胰岛素可为患者提供更为便捷的选择。2 型糖尿病胰岛素联合治疗方案详见图 2。

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图 2 2 型糖尿病胰岛素联合治疗方案

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编辑: 张开平

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