随着胰岛功能的进行性衰退，2 型糖尿病（T2DM）患者往往会面临需要胰岛素治疗的境地。如何提高胰岛素治疗效果，尽可能避免副作用，提高临床获益，是医学界一直关注的话题。
根据调查，2006 年中国 T2DM 患者治疗过程中使用胰岛素的比例高达 48.8%，单纯胰岛素治疗达 21.8%。胰岛素是迄今最强的降糖药物，治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）降幅最大，为-3.5%。尽管如此，中国 T2DM 胰岛素治疗的血糖达标率却不足 1/3。为什么会产生这样的情况呢？
事实上，没有一个药物是完美无缺的。胰岛素治疗可能存在几方面风险，如增加低血糖、体重和心血管风险。2016 AACE/ACE 指南指出，在目前所有的降糖药物中，胰岛素的低血糖风险最大，为中至重度。英国 UKPDS 研究发现，经过 10 年随访，胰岛素治疗组的体重增加 4.0 kg，其中强化治疗组体重增加更为明显。2015 年的一项回顾性队列研究显示，胰岛素治疗显著增加心血管事件（HR 1.7）和全因死亡风险（HR 1.94）。
如何能既提高胰岛素效能和血糖达标率，又能控制其剂量以减少潜在风险呢？其实，二甲双胍联合胰岛素治疗是一个不错的选择。从机制上讲，胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足，二甲双胍则可改善胰岛素抵抗。机制互补使降糖效能提高，胰岛素剂量下降，从而减少相应风险。
这一观点，通过临床试验得到了进一步证实。Kooy A 等开展的为期 4.3 年的 HOME 研究发现，格华止联合胰岛素治疗较之单纯胰岛素治疗的胰岛素日剂量减少近 20 IU，而降糖疗效更佳（HbA1c 7.9% vs. 7.5%），体重增加更少（相差 3.07 kg），低血糖风险更小，大血管事件相对风险降低 40%。2015 年 Currie C 开展的一项研究表明，较之单纯胰岛素治疗，二甲双胍联合胰岛素治疗的全因死亡风险明显减少。故而，二甲双胍是明确心血管获益的降糖药物。
二甲双胍是我国 T2DM 指南（2013 版）中新诊断患者的首选用药，在耐受性良好且无禁忌症的情况下，可贯穿整个病程使用。此外，初发高血糖患者（HbA1c>9.0% 或 FPG>11.1 mmol/L）胰岛素短期强化治疗后改用口服药治疗时，二甲双胍也是不错的选择。2015 年一项中国的研究显示，短期胰岛素强化治疗后，改为以二甲双胍为基础的口服药物治疗与改为甘精胰岛素治疗的降糖疗效相当，而前者能更好地控制体重且具有更佳的成本-效益。
总之，二甲双胍联合胰岛素治疗不管从机制上还是实际临床研究中均获得有利证据，证实其降糖疗效更好的同时，具有多重获益。
现场提问
提问 1：二甲双胍耐受性差患者从小剂量加量过程中的注意事项？
提问 2：正常体重 T2DM 患者是否可以使用二甲双胍？剂量上是否有区别？
提问 3：对于多囊卵巢综合症患者，二甲双胍能否提高受孕率？
提问 4：二甲双胍是否可以长期使用？
