EASO/ESH共识：肥胖和顽固性动脉高血压

通过减肥手术减肥

减 肥手术已被证明对减轻重度肥胖患者的体重是有效的。在一项早期的研究中，平均随访29个月，胃旁路术可使约70%的患者动脉血压降低[79]。对平均 BMI 47 kg/m2并确诊为动脉高血压的患，经腹腔镜胃旁路术诱导的减肥，1年后伴有血压从140/80降到120/71 mmHg[80]。最近一项对平均BMI45.1 kg/m2的病态肥胖患者进行的非随机研究，评估了通过综合生活方式干预或胃旁路术减肥对心血管和代谢危险标志物的影响[81]。在12个月随访期间，平 均体重减轻在生活方式组和手术组分别为10.7 kg和41.3 kg。与基线相比，两组血压分别降低10/6和14/12 mmHg[81]。在高血压亚组，生活方式组和手术组分别有23%和49%和患者，在不用降压药的情况下，动脉高血压缓解（血压低于140/90 mmHg）。非随机的瑞典肥胖者研究将进行了减肥手术的患者与配对良好的常规治疗对照组作了比较。约11年随访后，减肥手术组的患者显示，体重持续降低， 依手术操作而定，减重幅度在14 -25%之间，而且对死亡率有有益的影响[82]。虽然体重减轻对糖尿病风险带来持续改善，但对高血压的发病率没有长期的影响[83]。对10年随访资料 随后的一项分析中，表明要适度降低血压需要较大幅度持续体重减轻[84]。然而，减肥手术组与对照组相比，心血管病死亡率标化的风险比（HR）显著降低到 0.47[85]。引人注目的是，在调整了基线差异后，减肥手术组显示致死性卒中的数量减少（HR=0.34）。

肥胖患者的降压药治疗

因 为很多肥胖患者没有完成减肥，或减肥未能长期足以防止高血压，故对大多数患者最终需要降压药物。引人注目的是，当前的高血压指南并没有对肥胖患者降压药物 的选择提供特别的推荐。确实，没有较大型的试验来研究这个问题[13]。在大型临床试验中用临床硬终点收集的数据（是欧洲高血压学会指南的基础），因为大 部分的高血压患者是超重或肥胖的，至少部分是可用的[36]。考虑到相关危险因素，如代谢综合征以及器官损害或心血管病的存在，指南对高血压患者提出了一 种灵活的方法。然而，为了突出肥胖患者的特殊需要，根据少量现有的资料，和我们当前对肥胖相关高血压涉及到的发病机制的了解，这些指南必须进行修改。

鉴 于肥胖相关的高血压存在容量扩张和神经激素激活，首选利尿剂、RASI和β-阻滞剂治疗是合理的。然而，当选择降压药物时，应当考虑代谢副作用。RASI 被认为是大多数患者的一线降压药。ACEI当前被认为是肥胖患者降压治疗最适宜的药物，因为其有益作用谱较广。对不能耐受ACEI的患者，可用ARB。用 雷米普利和罗格列酮减少糖尿病评价研究提示，对心血管病风险低的患者，用ACEI降低糖尿病风险，不如预期那样显著[86]，但那项研究没有将肥胖高血压 人群作为目标。显然，阻滞肥胖相关高血压患者的RAS，不可能使糖代谢或脂代谢恶化。

Β-阻滞剂降低心输出量和肾素活性，这两者在肥胖患 者常常是增高的。因此，毫不奇怪，Β-阻滞剂单用[87]或与α-肾上腺能受体阻滞剂[6]联用治疗肥胖高血压个体，要比治疗瘦个体降压更有效。使用Β- 阻滞剂降压的限制，特别是在没有心肾并发症的年轻肥胖高血压患者，与其对代谢和体重潜在的负面影响有关[88，89]。具有血管扩张特性的β-阻滞剂如卡 维地洛，可能不太可能使糖代谢恶化[90]。卡维地洛或美托洛尔欧洲试验（COMET）的前瞻性和回顾性分析评估了在慢性心衰患者中新发糖尿病的发生。卡 维地洛治疗的患者与美托洛尔治疗相比，糖尿病事件不太可能发生（HR0.78)[91]。

至于对肥胖者充分描述了的高血容量和钠潴留可用 利尿剂。小剂量噻嗪类利尿剂与RASI联用在增强降压的同时可降低高钾血症风险。最近进行的分析引起了一场关于选择利尿剂治疗动脉高血压的争论。作者认为 与其它噻嗪类利尿剂相比，经典使用的氢氯噻嗪12.5–25 mg/d，从来没有显示可降低心血管硬终点[92]。然而，这一结论已受到其它研究的挑战[93]。由大剂量噻嗪类利尿剂引起的胰岛素敏感性受损和糖代谢 恶化应给予考虑。总之，噻嗪类利尿剂可能不是大多数肥胖高血压患者的首选。然而对单药治疗没有反应的患者，噻嗪类利尿剂是合理的第二或第三种降压药。

二 氢吡啶类CCB降压是有效的。一项研究提示，肥胖的高血压患者对依拉地平不敏感[88]，而用氨氯地平进行的另一项研究没有证实这一发现[94]。最近 ACCOMPLISH试验比较了氨氯地平/贝那普利与氢氯噻嗪/贝那普利联合治疗有相当数量肥胖患者（两组平均BMI31.0 kg/m2）的高血压人群[95]。这项试验由于用氨氯地平/贝那普利联合可降低心血管死亡率而提前终止。用二氢吡啶类CCB治疗，肥胖患者比消瘦患者更 可能发生下肢水肿，这一发现是此类药一种潜存在的限制。

即使RASI对大多数肥胖高血压患者可能是首选，但单一降压药治疗很少足以控制血压。在初级保健情况下，一半以上的肥胖高血压患者用两种或多种降压药治疗[1]。

肥胖患者顽固性高血压的治疗

关 于如何治疗肥胖顽固性高血压患者的资料是稀缺的。一项最近的研究提示，加盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯可能是有用的。对经动态血压监测诊断的真正顽固性高血 压患者，启动了以剂量25–100 mg/d的螺内酯治疗[96]。在平均间隔7个月后做第二次动态血压监测显示，血压降低16/9 mmHg。引人注目的是，腰围越大对螺内酯的反应越好。这些发现表明醛固酮在肥胖相关的高血压中的特殊作用。对肥胖的高血压患者，直接肾素抑制剂可能是一 种有效的替代治疗方法[94，97]。然而，该药应慎用，特别是与其它RASI联用或用于肾病时。最近，一项检验阿利吉仑与ARB或ACEI联用治疗糖尿 病高危患者[98]的大型预后研究，由于增加严重不良事件而提前终止。鉴于交感神经系统在肥胖相关性动脉高血压和胰岛素抵抗发病机制中的重要作用，中枢溶 交感药物对于对一线降压药物无效或不能耐受的患者，是另一种治疗选择[99]。

治疗顽固性动脉高血压的装置，最近已进行了临床试验。纳入 这些试验的很多患者是超重或肥胖的。通过一种基于导管的方法去除肾交感神经，治疗平均BMI31 kg/m2的顽固性动脉高血压患者，可大幅度降低血压[100]。这种效果可能部分是通过肾传入神经消融，从而降低中枢产生的交感活性所介导的 [101]。肾去交感神经还可改善糖代谢[102]。另一种基于装置的方法是电压力感受器反射激活。这种治疗需要手术植入一个起搏装置，并在颈动脉窦水平 安置电极。压力感受器反射激活治疗可通过交感抑制降低血压[103，104]。最近，在一项有对照的、包括平均BMI32.4 kg/m2的顽固性高血压患者在内的临床试验中，压力感受反射治疗6个月时，没有提高收缩压达到至少降低10 mmHg的患者比例（一级终点）[105]。然而，这种治疗提高了血压控制达标的可能性，并显示出对长期血压控制有希望的作用。显然，这两种治疗均需要用 硬终点以更大型的临床试验来验证。

广西医科大学第五附院

柳州市人民医院心内科

胡世红