经股内侧肌入路行初次全膝关节置换治疗膝关节内外翻畸形的疗效比较

全膝关节置换（TKA）时常用的手术入路包括内侧髌旁入路、经股内侧肌入路、以及股内侧肌下方入路。其中经股内侧肌入路被认为能更好地保存股四头肌功能、术中暴露良好、一般无需行外侧支持带松解而同时能更好地控制髌股轨迹，并且无论膝外翻还是膝内翻畸形均能较方便地通过此入路进行手术操作。台北荣民医院苏澳分院的Chou PH等学者最近通过对围手术期相关因素的比较，探讨了膝关节内、外翻畸形的病例经肌内侧肌入路初次TKA的临床疗效。相关研究结果发表于2012年第4期JOA上。

该研究共纳入2001年1月至2005年12月期间进行的1119例患者共1254侧膝关节TKA的连续病例，其中膝关节内翻畸形的病例中有135例为同期行双侧置换。其纳入标准包括：术前及最近一次随访资料完整者；术前及最近一次随访时完成了膝关节协会问卷评分者；术前负重位X片上胫股角测量显示为膝外翻畸形（大于10^o）或膝内翻畸形（小于0^o）者。

图1  图示经股内侧肌的手术入路

观察项目包括三部分：

一、术前情况

1．摄站立位下肢全长X片及髌骨轴位片，测量胫股角，并按相应角度区分为外翻（大于10^o），正常（0^o到10^o之间），以及内翻（小于0^o）；

2．外翻畸形组共90例患者90膝，内翻组共963例患者1098膝，正常组则为66例患者66膝；

3．记录患者一般资料，包括：性别、手术时年龄、体重指数（BMI）、膝关节活动度、诊断、以及相应的影像测量结果如胫股力线、髌股轨迹等；

4．术前数日按膝关节协会评分标准评定膝关节评分和功能评分；

5．按Krackow标准划分外翻畸形为I、II、III型。

表1  两组病例的术前情况

二、围手术期情况

1．所有手术均采用同一种骨水泥固定型后稳定型假体（Scorpio; Stryker Howmedica Osteonics, Allendale, NJ）；

2．由同一位医师完成所有的手术操作；

3．所有手术均采用经股内侧肌入路进行；

4．胫骨及股骨截骨分别采用髓外及髓内定位系统；膝外翻畸形病例股骨后髁截骨避免采用后方参考方式；

5．所有病例均行髌骨置换，术中测试髌股轨迹情况并划分为“优良”，“好”以及“欠佳”；

6．测量截骨前后髌骨厚度、以及胫骨侧和股骨侧所有截除骨质的厚度；

7．有下列情况者使用含1g万古霉素的骨水泥固定假体：糖尿病、类风湿性关节炎、足癣、皮肤情况欠佳者、严重肥胖（BMI > 30 kg/mm2）、因终末期肾病行透析者、既往曾行膝部手术如胫骨高位截骨或胫骨近端骨折而行内固定者。

表2  首次TKA时两组病例围手术期情况

三、术后情况

1．膝关节协会评分法膝关节评分及功能评分：于术后最近一次随访时让患者完成问卷并计算评分值；

2、术后第12周、半年、1年、以后每年定期摄膝关节X片，按Gomes等的方法评估髌骨倾斜情况，以最近一次随访时的测试结果用于数据分析。

表3  两组病例的术后情况

图2  28岁女性患者，右膝关节严重类风湿性关节炎病变，膝关节活动度5^o-100^o。（A）术前站立位X片显示膝外翻角度为35.2^o。（B）术前右膝髌骨轴位片。（C）术后5年时右膝X片显示膝外翻角度为6.5^o，髌股轨迹良好，膝关节活动度0^o-120^o。

图3  65岁女性患者，双侧膝关节重度骨性关节炎，右膝关节活动度为5^o-125^o，左膝为0^o-125^o。（A）术前站立位X片示左右膝内翻角度分别为14.8^o和18.3^o。（B）术前双膝髌骨轴位片。（C）术后6年双膝X片示左右膝分别外翻6.1^o和6.3^o。双膝髌股轨迹良好，关节活动度为0^o-130^o。

结果显示：

1．除去21例失访及66例无畸形的病例之外，总共有1032例患者共1167侧膝关节纳入研究，其中83例83膝为膝外翻畸形，949例1084膝为膝内翻畸形；术后平均随访时间为72个月；

2．膝外翻畸形组病例术前平均年龄、BMI均明显低于膝内翻畸形组，但髌骨半脱位比例显著高于膝内翻组；70例为I型外翻，13例为II型外翻畸形；

3．内、外翻畸形组病例均无术中并发症；无需要进行内侧软组织加强或重叠缝合的病例，且外翻组病例无采用“剪纸拉花”（pie-crusting 注：本翻译采用上海华山医院推荐者）松解行软组织平衡者；两组病例股骨远端内外髁截骨量、胫骨平台截骨量、以及后髁截骨量差异显著；膝外翻组病例行外侧软组织松解（LRR）的比例高于内翻组；

表4  文献报道不同手术入路行LRR的比例

表5  文献报道膝外翻和膝内翻病例LRR的比例

4．术后两组病例膝关节评分及功能评分无差异，均无腓总神经损伤者；外翻组有13例（1.1%）发生迟发性感染，而内翻组无感染病例；13例感染者中，5例经静脉用抗生素治愈，其余8例经取除假体，然后静脉或口服抗生素后二期翻修手术治愈；膝外翻组所有病例髌股轨迹良好，但内翻组有26膝髌骨移位超过5mm和/或倾斜角度超过5^o；最后一次随访时无假体表现假体无菌性松动，但内翻组病例有8例出现感染性松动。

通过上述回顾性研究，Chou PH等认为尽管膝外翻与内翻畸形病例术前及围手术期情况基本相同，但通过经股内侧肌入路行PS型全膝关节假体置换术后平均随访72个月时两组病例的功能结果基本相同。

Clinical Comparison of Valgus and VarusDeformities in Primary Total Knee Arthroplasty Following Midvastus Approach[J].The Journal of arthroplasty, 2012, 27(4): 604-612.