亚急性甲状腺炎或甲状腺腺瘤病例一例

2012-02-29 09:17 来源:丁香园 作者:apple_doctor
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apple_doctor:一男性患者,46岁,患者因”口干多饮消瘦一月伴颈部疼痛“入院;伴有夜间烦躁、乏力、失眠及轻度心慌手抖等症状,曾以”忧郁症“治疗无好转;

入院时T 37.4,P 92次/分,左侧甲状腺可及一包块,质软,压痛,右侧也可及一包块,无压痛,眼球无突出,外周血管征阴性,

入院前一天(05-23)查空腹血糖20.7mmol/L,甲状腺功能:FT3 8.24,FT4 44.1,两者明显升高,TSH 0.017,明显下降,均为目前通用国际单位;甲状腺B超示:甲状腺大小正常,右侧见4*2.5mm无回声区,形态规则,边界清,左侧内见42*20*17mm低回声团块,形态尚规则,边界清,内回声欠均,周边及内见线状彩色血流,结论提示:左侧考虑腺瘤可能,右侧考虑囊肿可能。

入院后有发热,体温有时高达38.5度以上,血象基本正常,血沉80,未见其他部位感染,

入院后予胰岛素皮下泵强化控制血糖,同时予阿司匹林泡腾片1.0 tid口服,目前患者体温较前好转,颈部疼痛明显缓解,血糖约7-10mmol/L,胰岛素总量约70u/d,同时联合吡格列酮及二甲双瓜口服。

5-29复查甲状腺B超示左侧叶下部见26*13mm低回声区,边界欠清,周边见短线状彩色血流,旁另见5*4mm无回声区,周围见环状回声,右侧可见13*8mm大小无回声区。

讨论问题:1 糖尿病与甲状腺功能亢进有无关系;2 患者亚甲炎进一步治疗,是否应用激素;3 甲状腺形态学改变是单纯亚甲炎改变还是合并甲状腺瘤改变,需否行穿刺病理检查。

注:患者有较强手术要求,我院外科建议手术或行细胞学检查。

baobeiding:1.甲状腺毒症可以引起血糖的异常,但多为餐后血糖升高,特别是餐后0.5-1小时升高。患者糖尿病诊断应该没问题,甲状腺毒症加重了血糖的升高,但发病机制上两者应该没有太多关系。

2.患者单用阿司匹林片有效,现疼痛消失,无发热,可以继续现在治疗,暂时不加激素。

3.亚甲炎的超声可表现与囊肿非常相似,结合病史还是考虑亚甲炎。可以查甲状腺ECT进一步明确,如果是高功能腺瘤的话表现为肿瘤去大量核素浓聚,而亚甲炎表现为吸收减少或无吸收。

wujinwen123:同意先检查再考虑手术问题,如甲状腺针吸病检,既方便又安全,吸碘率测定,甲状腺ECT等检查,暂不同意使用激素治疗,确定是否需要手术治疗是关键。

blcx:考虑炎性包块可能,检查查细针穿刺,甲状腺ECT扫描,治疗可以用糖皮质激素。

apple_doctor:予阿司匹林治疗后症状有缓解,但仍有颈部不适感,鉴于目前血糖水平尚可,已予激素治疗,用药第二天即自觉症状完全缓解,无任何不适;支持亚甲炎。

现我欲继予激素治疗,强的松20mg,qd,定期复查甲状腺B超及甲状腺功能,如低回声区明显减小,则不予穿刺或手术,方案能否可行,还望高手指点。

changshull:患者目前诊断考虑亚甲炎可能性大,但不除外甲状腺结节合并亚甲炎可能。患者予激素治疗后自觉症状缓解后,激素可逐渐减量,定期复查甲状腺B超和功能,若有条件仍建议患者行甲状腺细针穿刺检查,既可以明确亚甲炎诊断,亦可以进一步明确甲状腺结节性质,暂可不考虑行手术治疗。若复查甲状腺B超甲状腺结节无明显缩小或有增大趋势,建议进一步检查。

ldyycjg:1、诊断为糖尿病及亚甲炎;

2、查甲状腺吸碘率以明确诊断,亚甲炎表现为甲亢伴吸碘率降低;

3、患者血糖升高明显,继续胰岛素强化治疗,亚甲炎继续非甾体类抗炎药物治疗,如效果不佳在血糖基本控制的情况下给予糖皮质激素治疗,治疗期间严密监测血糖,及时调整降糖治疗;

4、亚甲炎也可出现甲状腺结节,不考虑手术治疗。

annenzhe:1 糖尿病与甲状腺功能亢进有无关系;2 患者亚甲炎进一步治疗,是否应用激素;3 甲状腺形态学改变是单纯亚甲炎改变还是合并甲状腺瘤改变,需否行穿刺病理检查。

糖尿病与甲亢目前均与自身免疫有关,本患者是糖尿病在前还是甲亢在后呢?

患者亚甲炎目前还不能确定,应进一步检查吸碘率及抗甲状腺抗体,因为有部分桥本甲状腺也可以疼痛

至于激素应用临床上有限制,只有患者临床症状非常严重时,才可以应用并应小于40MG

为明确腺瘤有必要做穿刺检查。

apple_doctor:从患者病史来看,无法明确其糖尿病与“甲亢”谁先谁后,该患者所查相关抗体均不高,现已给予激素治疗四天,效果极好,但血糖理所当然地也上升了,现已由胰岛素皮下泵改为预混胰岛素皮下注射(因患者考虑要出院)并联合二甲双胍口服,量均较大,为尽可能减少对血糖影响,我给他的激素量相对较小,地塞米松花江5mg qd*3d,后改为强的松20mg qd口服,如亚甲炎症 无反复,我想尽快减少其激素用量,但有点担心其病情反复。

如果需要给予甲状腺穿刺细胞学检查,现予激素治疗下,是否适宜?

apple_doctor:赞同,现已开始给予激素治疗。

apple_doctor:目前我也作如此考虑,但对于穿刺时机选择尚无体会,复查B超在多少时间范围内合适,也就是说观察多久?

沉燕:患者中年男性,颈部肿块及疼痛,诊断考虑亚甲炎,甲亢可引起血糖偏高,但此患者血糖显著偏高,考虑糖尿病可能性大,可进行糖尿病进一步相关检查(糖化血红蛋白、C肽等)进一步明确。糖尿病亦容易合并急性感染。(根据主诉考虑糖尿病在前,结合既往病史、饮食生活、家族史进一步考虑是否有糖尿病潜在病史。)

暂不考虑手术,患者症状消失、甲状腺B超复查有所改变,或可行甲状腺SPECT检查,建议定期复查,监测甲状腺功能、血糖,激素逐渐减量小剂量维持至足够疗程(一般3月)。

亚甲炎急性期是否早期激素治疗期待各位老师指导。我有一个类似病人50余岁,病情比较简单,始有低热、颈部疼痛,后仅有疼痛,上级医院门诊医嘱予强的松10mgTid×1月逐渐减量(总疗程3月)。但患者自觉症状明显缓解,服1周后自行减量,后不到1周颈部疼痛复发。来我院就诊,予重新开始强的松按疗程治疗,患者症状很快消失,定期复查,甲功一直正常,现3月后复查甲状腺包块有所减小。

德艺双馨:1,诊断考虑;糖尿病;亚急性甲状腺炎,甲亢期。2,治疗已经用激素强的松20mg ,一周减一片,一个月停药,亚急性甲状腺炎是自限性疾病,不用担心反复;3,下一步治疗不必考虑手术及穿刺,随着病情的好转自然会水落石出,查甲状腺ECT很有必要。

吴跃跃:1.完善TGAB、TPOAB、GAD检查排除PGAII型可能。

2.使用阿司匹林泡腾片后症状好转,可不予激素治疗。

3.完善甲状腺碘摄取率检查,但边界不清建议手术。

changshull:若患者在激素减量过程中无颈痛复发等不适主诉,建议一月左右复查甲状腺功能及B超,若患者有颈部疼痛等复发,则随时复查甲状腺功能及B超。建议患者目前就可行甲状腺细针穿刺检查,虽然予激素治疗后可能不能够明确亚甲炎诊断,但仍能鉴别甲状腺结节的良恶性;若患者目前坚决拒绝行甲状腺穿刺检查,则可待复查甲状腺B超后根据结节的变化再考虑是否行穿刺检查。

未来水世界:就亚甲炎的病程,本人想问问,如临床上遇到一年青女患者,使用上强的松后疗效满意,但在减量至10mg/日时,症状出现反复,颈部疼痛,加量后症状即消失,这样已持续半年了,请问有什么好办法吗?

apple_doctor:个人觉得可以行甲状腺局部激素治疗。

xxsl_2007:楼主的第一个问题1 糖尿病与甲状腺功能亢进有无关系。答案应该是肯定的。

1、甲状腺激素主要对热能代谢起作用,对糖代谢的作用可加快肠道消化吸收,且肠道己糖激酶和磷酸激酶活性增加,致使肠道葡萄糖吸收增加而使血糖升高。

2、甲状腺激素具有拮抗胰岛素作用,尤其是甲亢超生理量时,甲状腺激素拮抗胰岛素的作用,使肝脏输出葡萄糖增加,肝糖原分解加。

3、 甲亢时可引起明显的肝胰岛素抵抗和外周脂肪组织抵抗,表现为基础状态高胰岛素血症及B细胞对葡萄糖反应敏感性增高,C肽清除率增加。空腹对脂解异常而餐后脂解迅速恢复正常,从而减轻餐后游离脂肪酸的负荷,有利于肌肉组织葡萄糖的摄取。

复习亚急性甲状腺炎声像图的特点:

①大多数为一侧患病,双侧同时患病较少。

②甲状腺呈轻度肿大,病变多局限于甲状腺实质的某一个区域内,呈低回声衰减显示,低回声区在甲状腺内可以出现一个范围,也可以多个范围,有时波及整叶。

③低回声衰减区基本呈斑片样,形态不规则,有的呈蟹足状,周围境界欠清,但与正常甲状腺组织间存在明显的高低回声反差,无瘤体的占位效应,无包膜,后方无明显变化。

④右侧甲状腺受侵稍多见。

结合楼主的病例中超声的表现,可能并非单纯亚急性甲状腺炎引起,建议穿刺!

李慕白:根据患者病史资料,不能排除亚甲炎合并甲状腺瘤,建议行甲状腺ECT,甲状腺摄碘率检查,必要时行细针穿刺细胞学检查。

治疗:亚急性甲状腺炎是自限性病程,大多数病人仅对症处理即可。

1、甲状腺毒症期:对轻型病例仅需应用NASIDs,如阿司匹林、对乙酰胺基酚等可控制症状;如48h无效,在病情严重病例,如疼痛、发热明显者可应用糖皮质类固醇激素如泼尼松通常为每次10mg3次/d最多可用至40mg/d,可迅速缓解临床表现,持续用药1~2周甚或4~8周以后减少药量共用6~8周。少数患者有复发,复发后用泼尼松仍然有效(皮质激素并不会影响本病的自然过程,如果皮质激素用后撤减药量过多、过快,反而会使病情加重)。伴有甲状腺功能亢进时,一般不采用抗甲状腺药治疗,通常采用非特异的药物如口服阻滞剂普萘洛尔。

2、甲减期:甲减通常为一过性,甲减病情轻者,无需处理;病情较重者,可用甲状腺激素替代一段时间。少数患者可发生永久性甲减,需要长期甲状腺替代治疗。

PS:同意糖皮质激素治疗,注意激素撤药减量勿过快。注意激素治疗期间,严密监测血糖,及时调整降糖治疗;监测甲状腺功能。

rainman22ghost:亚甲炎估计可以诊断,想治疗有效后可减少激素用量,可以一个月后复查甲彩和ECT,个人建议不要手术和细针穿刺,手术无明显手术指证,外科估计不会做吧,细针穿刺的病理诊断的阳性率不敢恭维,所以建议一个月后复查看看。

yxm1171982:同意以上观点。楼主所提供资料不完善,很多相关检查如甲状腺吸碘率或者甲状腺ECT等等没做,无法明确诊断。单就亚甲炎治疗来讲,用激素治疗确实很容易复发,当然这可能跟医生的减药方案和患者是否配合有很大关系。

blcx:目前诊断糖尿病 亚甲炎,甲状腺ECT扫描及摄碘率应该检查,治疗有效,一般就不要用激素,但如果反复发作,须用激素,此外,亚甲炎有时需要注意和甲状腺淋巴瘤鉴别(如增大迅速)

juzhuangliu:查查血沉。

yan_2999:建议甲状腺穿刺、甲状腺CT,曾经遇一患者甲状腺脓肿,早期与亚甲炎生化、体检以及超声检查均一致,使用激素后症状(疼痛、体温等)缓解,但在治疗后1周颈部明显增粗、呼吸困难,复查超声提示脓肿形成!深刻教训!

liorussell:楼主是否考虑到患者发病急促的特点呢?患者左右甲状腺B超性质不同,甲状腺炎是否有可能?

早间新闻:先做摄碘率,ECT好了,甲状腺炎的可能性大,当然也不能排除甲状腺炎合并腺瘤。但随访彩超即可,如果后面有明显的增大,可以再行穿刺活检。

wanglvye:记住复查ESR。ESR是诊断、治疗的一个重要指标。

cbjy:看了大家的讨论,说说我的看法,首先,在诊断上,这个病人糖尿病、亚甲炎我认为明确,但不能完全排除甲状腺腺瘤同时存在的可能(因为患者并不能提供既往病史);其次,对于该患者FNAC是否有必要,我认为需要。对于一个疾病的诊断不是根据症状来大家推断、讨论的,内分泌疾病的诊断需要病因、病理和部位的诊断,缺一不可,所以我认为应该完善FNAC、ECT、血沉等相关检查,这也是应该遵守的循证医学,同时也是大家自我保护的原始证据,给病人一个明确的答复、给自己一个学习、提高的机会。所以我认为需要这些检查,同时还要明确糖尿病的分型(要完成胰岛素兴奋实验、糖尿病相关抗体等指标),如果是自身免疫性的糖尿病,我认为还需进一步排除是否合并甲状旁腺、肾上腺等疾病的可能。最后,在治疗上,亚甲炎为自限性疾病,所以对于糖皮质激素是否使用上大家各有意见,这可能和个人的性格有关系吧,呵呵,我的性格是比较急的,我认为亚甲炎是自限性、一过性的疾病,是完全可以快刀斩乱麻的,所以我认为激素足量使用,辅以激素的局部注射,待症状、血沉等指标好转后快速减量全身的激素,甲状腺的局部激素使用可以保持。同时强化控制血糖。待甲状腺相关毒症改善后血糖自然会下降、平稳,我认为这样疾病的控制可以快速的进入一个良性的阶段。如果持侥幸、观望态度,亚甲炎会反复、随之血糖也会反复,这样病人会很纠结,医生也会很纠结,甚至会埋下医患纠纷的祸端。以上是我的一点小体会,总之在临床上不能有侥幸态度,不能观望,然后是在诊断上一定要有有力的依据(我认为完全按照教科书来肯定是没有错的)

apple_doctor:大家好,今天告诉大家一个好消息,这个病人今来我门诊复诊,告诉我已停用降糖药约10天,期间多次测空腹血糖正常,今测血糖5.3;

复查血沉正常,复查甲状腺功能正常;复查甲状腺彩超仅示甲状腺左叶约4mm大小低回声区,现激素用量为15mg. 我们刚搬新院,ECT还在老院! 我们医院还没有摄碘率测定!

晚风拂柳:亚甲炎了。核医学的甲状腺扫描和吸碘率还是很有用的。

编辑: 公正

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