问：
常遇到临床上一些初发的2型糖尿病患者胰岛素强化治疗过程中，胰岛素渐减至小量仍能使血糖达标，此时还需要维持强化方案吗（我们一般4次皮下注射），一般应用多长时间？还是改用1次基础胰岛素联合口服药？
刘超教授：
初发糖尿病患者使用一段时间的胰岛素之后，部分患者的胰岛细胞可在一段时间内恢复功能，有资料统计，初发患者即时使用一周的胰岛素，对其今后血糖的控制和 胰岛细胞衰竭的推迟都有作用，如四针治疗后胰岛素减少到小剂量血糖仍平稳，或出现低血糖，可根据情况改用其他治疗。我建议先减少胰岛素注射次数，并逐渐退 到一天一次，然后停药，或该口服药物治疗。我本人一般建议患者使用一段时间的格列酮类药物，因为这类药物是被证实可以有效保护胰岛B细胞功能的制剂。
问：
一、您如何认识糖化血红蛋白在糖尿病诊断中的地位，中国的指南是否会做改动？
刘超教授：
A1c作为糖尿病诊断标准已经写进2010年ADA糖尿病诊断标准指南，中国应为时不远，实际上临床中我们已经参照次标准诊断糖尿病。关键的问题是，我国需要尽快是其检测方法标化起来。
二、“人胰岛素类似物”在国内已经普遍使用，那么您对“人胰岛素类似物”在妊娠患者中的安全性怎样看待？
刘超教授：
对于妊娠患者来说，人胰岛素类似物中目前只有超短效的门冬胰岛素和赖脯胰岛素的有效性及安全性已得到有效证实。甘精胰岛素和地特胰岛素等长效胰岛素类似物目前还不建议在孕妇中应用。
三、强化治疗的最直接危害是低血糖，您在实际工作中是如何在院内控制的，患者出院后如何监控，如何提高安全性和依从性。
刘超教授：
低血糖是糖尿病控制的并发症之一，在使用胰岛素和口服降糖药过程中均可能出现低血糖，对于住院患者，常使用多时段检查血糖，当遇到低血糖时，根据规范处 理，防止过度纠正后出现血糖波动过大之后带来的恶性循环。院外患者加强糖尿病自我管理，使之认识低血糖，正确处理低血糖。此外，在药物选择上可考虑引起低 血糖事件较少的药物，如选择超短效胰岛素；DDP4抑制剂：葡萄糖依赖性促泌剂。当然，指导患者识别低血糖的表现并即使治疗也至关重要。
问：
我遇到这样一个病人，诊断2型糖尿病并肾病Ⅳ期，不使用胰岛素时餐后血糖在15.0左右，给予诺和灵R3-4单位，血糖迅速下降，并出现低血糖。其口服阿卡波糖会出现严重腹泻。这样病人如何选择治疗方案？
刘超教授：
这个患者一定比较瘦，瘦的糖尿病患者一般对胰岛素非常敏感，使用拜糖平是比较合适的，一般胃肠道反应会在使用一周到半月后消失，如胃肠道反应严重且不能耐受者，可选用磺脲类降糖药，如糖适平，必要时用半量。也可以使用格列奈类药物，如诺和龙等。
问：
是否糖尿病患者的糖化血红蛋白永远不能降至正常值，即使是在血糖已经正常的情况下？
刘超教授：
不是的。糖化血红蛋白反应患者近三月以来的平均血糖，我们称为血糖的面，而血糖反应的是即时值，我们称为点，每天各时段的血糖会有波动，如每天所有时段的 点血糖都达标，糖化血红蛋白一定能降至正常值，而一般患者可能仅仅监测了早晨空腹血糖和早晨后两小时血糖，其他时段的血糖均未了解，故产生了血糖已经正 常，而糖化血红蛋白未达标的假象。事实上，我们在临床上治疗的很多患者，糖化血红蛋白值都在6%以下。
问：
二甲双胍一般在肾功能不全慎用，但具体肌酐升多少不用，还是肌酐有异常就不用呢？
刘超教授：
二甲双胍对肾功能的损害并不比其他药物强，但当患者出现明显肾功能减退：男性血肌酐> 132umol/L ；女性血肌酐> 124 umol/L，或GFR<60时建议不使用二甲双胍。
问：
妊娠期糖尿病患者不宜使用降糖药，一般以饮食控制，且其血糖控制标准和普通糖尿病患者不同，那么妊娠期糖尿病患者血糖达到何种程度需用胰岛素控制？
刘超教授：
妊娠糖尿病患者血糖控制目标最为严格，要求空腹小于5.3mmol/L，餐后小于6.7mmol/L。妊娠糖尿病的患者，在饮食运动2周后，若血糖仍不能 达标，可考虑行胰岛素治疗。美国糖尿病指南推荐还可以使用优降糖，而欧洲则建议使用二甲双胍，但使用胰岛素都是最先推荐的措施。
问：
使用糖皮质激素的患者，发生药物源性的糖尿病如何处理？是通过饮食治疗，还是使用降糖药或胰岛素？
刘超教授：
糖尿病分为四型，除2型糖尿病之外，其他类型的糖尿病均需胰岛素治疗，无论是外源性还是皮质醇增高引起的血糖升高，属于特殊类型糖尿病，所以，大多必须使用胰岛素来拮抗皮质醇的作用，不建议使用口服降糖药，即使使用，效果也往往欠佳。
问：
您对脑梗死后血糖控制水平有何意见？
刘超教授：
对于脑梗塞等重症患者不推荐胰岛素强化治疗来严格控制血糖，可考虑将血糖控制在7.8-10.0mmol/L。
