问：
1、对于有大血管和微血管并发症的患者，胰岛素强化治疗是否改善预后？
2、长效胰岛素和短效胰岛素在强化治疗方面疗效有无差别？
3、碰到胰岛素抵抗的患者，强化治疗的措施如何实施？
4、胰岛素强化治疗有无标准的疗程？是否HbA1c达标比血糖控制达标重要？
5、胰岛素泵和胰岛素多点注射的不同强化治疗方式对于预后的影响方面有无明显的差别？
6、对于糖尿病患者存在肾功能不全并发症的情况下，处于围手术期时，是否是胰岛素强化治疗的适应症？
刘超教授：
问题1：胰岛素强化治疗可改善微血管并发症，这一点已被多项研究证实，但对于大血管并发症预后的改善不如前者明显，因为大血管更易受血压、血脂等多种代谢因素的影响。而且，治疗过晚，终点事件的减少就更加不明显。
问题2：长效胰岛素和短效胰岛素在强化治疗中发挥不同的作用，长效胰岛素为机体提供持续稳定的基础胰岛素，而短效胰岛素在进餐前注射，控制餐后血糖。HEART2D研究发现，使用两种制剂有效控制血糖，终点事件没有显著区别。
问题3：对于存在胰岛素抵抗的患者，在行强化治疗时，不应一味地增加胰岛素剂量，而应结合病情，适时加用二甲双胍或格列酮类药物，增加胰岛素敏感性。
问题4：目前还没有标准疗程，假如是初发糖尿病患者，有研究提示，胰岛B细胞功能修复需要近3个月的时间，因此，疗程最好在3－6月。因为糖化血红蛋白更 能反映总体血糖控制情况，因此，使用这个指标最终点事件的预测更好些。但糖尿病治疗要关注“糖三角”，即糖化血红蛋白、空腹血糖和餐后血糖，最近，糖尿病 学者又提出“糖四角”的概念，即除了上述三个指标外，还要关注血糖波动。
问题5：胰岛素泵较胰岛素多点注射更能模拟胰岛素的生理分泌模式，能更迅速有效地控制血糖，低血糖事件更少。两者对预后的影响有一定差别，有人研究了1型 糖尿病患者，结果发现，使用胰岛素泵者，糖化血红蛋白控制更低，达标率更高，糖尿病慢性并发症的改善更加明显。但总体而言，两者差异不大。
问题6：肾功能不全的糖尿病患者，在围手术期，建议使用胰岛素强化治疗以更好的控制血糖。
问：
我是一名基层医生，糖尿病人现在越来越多，而且依从性比较差，有没有好的一些方法，更适用于基层病人，因为我觉得他们是最需要关注的群体。谢谢！
刘超教授：
对于基层或是依从性差的病人，应在保证血糖达标的情况下，尽可能地减少胰岛素注射的次数或是口服降糖药的种类，比如使用长效胰岛素加长效口服降糖药的方 案。我个人强烈建议，医生应该考虑患者的感受，要把病人的利益和喜好放在第一位，假如患者不愿意注射胰岛素，我们又无法说服他们使用，我们就需要选择合理 的口服药搭配治疗。应该说，大部分糖尿病患者，尤其是初发者，都可以不通过胰岛素控制血糖。
问：
目前关于糖尿病的基因疗法有没有什么新的进展。另外我很想了解下国外是如何治疗糖尿病的，比如说美国和德国。
刘超教授：
基因治疗是未来的一个手段，但目前还是处于临床前研究阶段，近两年没有太多的进展。国外治疗糖尿病与我们几乎一样，他们对胰岛素泵的使用，干细胞移植，胰岛移植等治疗措施更加谨慎和规范。
问：
刘教授提到：预防糖尿病前期向糖尿病转化可用格列酮类药物。但此类药物的安全性近年好像争论及担心一直不断。请问刘教授对该类药的安全性有何看法？近年有无大的循证研究报告？在于预糖尿病前期向糖尿病转化方面，格列酮类药物与双胍类药、α-糖苷酶抑制剂比较，有何优劣？
刘超教授：
关于TZD的不良反应，两类临床使用的药物的主要区别在于对血脂以及心血管终点事件的影响。罗格列酮调脂作用显著弱于吡格列酮，循证医学研究明确证实，罗 格列酮增加心梗和心血管疾病死亡风险，但PROACTIVE以及Meta分析均发现，吡格列酮可以减低心血管疾病风险。不过，近期没有新的循证医学证据。
假如从预防的角度分析，目前，最好的药物当属格列酮类。
问：
有观点认为对新发的2型糖尿病短期使用胰岛素强化降糖能使相当一部分新诊断的2型DM患者出现一定的“蜜月期”，此期内患者病情缓解，仅用单纯饮食、运动 治疗即可维持良好的血糖控制。而且当病情进展时，用过RI强化治疗的患者其血糖较常规组更容易被口服降糖药所控制。RI强化治疗可使2型DM的自然病程向 后倒退到几年前的“糖调节异常阶段”。请问刘教授是否赞成这一观点，有无循证依据？所谓“短期RI强化治疗”的短期是多长时间，目前有无共识？
刘超教授：
这个问题已经十分明确，循证医学依据在上个世纪七十年代以后就层出不穷，广州翁建平教授的研究进一步证实了短期强化治疗的益处，尤其是胰岛素治疗的优势。 短期治疗，一般采用的是两周左右，这是基于患者和研究者的方便设计的，鉴于胰岛细胞功能回复需要3月左右的时间，故有学者建议短期强化坚持3个月到6个 月。但目前还没有共识。
问：
刘教授也谈到“一次人为的严重低血糖事件，可能抵消其一生维持血糖正常所取得的益处”，请问刘教授强化降糖时，在预防严重低血糖事件发生方面有何好的经验及方法？比如：胰岛素的起始剂量如何确定？怎样调节等？
刘超教授：
这是个非常好的问题。应该说，从小剂量开始，根据血糖调整剂量，并注意高度个体化这三句话是使用胰岛素的基本原则。因此，我们在教育患者识别和处置低血糖的同时，更要慎重选择合适的剂型和剂量。建议大家从一次注射开始，胰岛素的总剂量一般从10－12单位开始。假如使用中长效胰岛素，可以根据2、4、6原则调节剂量，即血糖在4－6mmol/L之间剂量不变，6－8mmol/L之间增加2个单位，8－10mmol/L之间增加4个单位，大于10mmol/L，则增加6单位。
问：
低血糖是胰岛素强化治疗的很大的一个缺点，依据您的经验，使用胰岛素泵的患者如何避免出现低血糖呢？
刘超教授：
避免低血糖主要可通过以下方面实现：（1）将基础量分为多段；（2）在多时间点监测血糖；（3）住院期间将患者的饮食、运动尽量固定，不能固定应根据其饮食量及运动量进行个体化调整；（4）选择超短效胰岛素。另外，使用胰岛素泵一定要掌握总剂量、基础和餐时量，追加剂量以及矫正剂量的计算方法。
问：
胰岛素强化治疗有两种方式：每日多次胰岛素注射和胰岛素泵治疗。胰岛素泵又称为持续皮下胰岛素输注，是目前模拟人体生理胰岛素分泌最好的一种系统，是糖尿病治疗中的一种安全有效的选择。由于各种条件限制，我国患者的强化治疗多采用每日多次胰岛素注射，请问专家：每日3次餐前皮下注射门冬胰岛素30和经典的每日3次餐前皮下注射门冬胰岛素加睡前皮下注射中效胰岛素或甘精胰岛素相比，哪一个更合理，各自的优点和缺点是什么？谢谢！
刘超教授：
强化治疗方案的选择应根据患者的血糖、依从性等来制定。总得来说，经典的每日3次餐前皮下注射门冬胰岛素加睡前皮下注射中效胰岛素或甘精胰岛素与每日3次餐前皮下注射门冬胰岛素30相比，更能模拟胰岛素的生理分泌模式，但前者的注射次数小于后者，依从性可能更好。
问：
刘教授，你说的短期强化控制血糖，具体规定多少天或多少周血糖达标？另外，一部分患者因为工作需要，进餐不规律，比如晚餐用的早，如果想进餐后再注射胰岛素该怎么用，对血糖影响有大？
刘超教授：
尽管是短期强化控制血糖，但仍希望能尽可能平稳降糖，我们的经验是，在一周左右使患者血糖基本达标（科学研究另当别论）。
因为不同的胰岛素有相应的作用高峰，应尽量按时使用，以避免血糖波动过大。若餐后再注射胰岛素，应尽量选用超短效胰岛素，并根据血糖情况适当减量。
问：
向您请教一个问题：近两年我们医院的内分泌科收治的肥胖的2型糖尿病患者有所增加，体重高达100Kg甚至还要高，血糖20mmol/L，有的医生建议给予口服降糖药物（可以减轻体重的）联合生活方式的改变，但是往往短期不能见效，患者的信心慢慢的没了，回家后就更难坚持生活方式的调整。另一些医生则认为血糖太高需要应用胰岛素联合口服降糖药物（可以减轻体重的），但是胰岛素用量很大，收效欠佳，同时体重增加，更加重了胰岛素抵抗。在目前这种国情，如何给予这些病人最好的治疗，以阻断体重增加和高血糖所引起的恶性循环是很大的问题，想请教您的看法？
刘超教授：
当生活方式干预加上药物治疗仍不能控制病情时，可考虑糖尿病的手术治疗。目前认为，BMI超过35Kg/m2的糖尿病患者可考虑手术治疗。我们医院已经成功实施了这类手术，效果相当明显。
假如不能实施手术，建议使用胰岛素加双胍类药物或糖苷酶抑制剂，也可以使用百泌达或DPP－IV抑制剂，后两种药物既可以增加胰岛素敏感性，又可以增加胰岛素释放，而且，可以通过抑制胃排空，降低食欲等有效控制血糖和体重，百泌达效果更佳。
