餐后血糖难控制的病例探讨

yoyoyayao：最近床位上有个男性患者，明确十年2型糖尿病程，曾口服达美康缓释片1片tid+二甲双胍2片tid+拜糖平1片tid，FBG7-8mmol/l，2hBG>10mmol/l，HbA1C8-9%，做了个C-肽同步释放试验，提示胰岛功能极度低下，因注射不方便要求一天一次胰岛素治疗，且消瘦明显要求停用二甲双胍片，遂后改来得时14uqn+拜糖平2片 tid，空腹理想，但2hBG>10mmol/l，又改拜糖平为诺和龙1.5片tid，来得时照旧，餐后仍不达标，现在一天两次优泌乐50+拜糖平治疗，空腹理想，餐后11-13mmol/l，因反复餐前低血糖故胰岛素无法再加量，然餐后血糖一直难控制，我想是否因早相分泌的严重缺失及胰高血糖素的作用而导致餐后的持续升高，然GLP-1对胰岛功能衰竭的病人往往不推荐，但该患者是否可以尝试GLP-1联合来得时治疗？因为价格昂贵不敢轻易尝试，请教各位大侠有何良策？

torny_2000：患者有没有控制饮食或饮食结构中碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例是否合适。患者胰岛功能差，如果可以排除饮食因素，个人建议应用胰岛素泵强化治疗后再改用预混胰岛素类似物2~3次皮下注射，同时建议病人餐后适量运动。仅供参考。

77288：该患者先期的口服及口服+基础胰岛素使用有点乱，象“达美康缓释片1片tid”，“来得时+拜糖平”均不合适。现在的情况，为了降餐后血糖，也就是减少血糖波动，本人认为有两种方法：当然，首先要调整饮食机构，减少碳水化合物的摄入和运动，不过改变饮食习惯比较难，依从性不高。两种方法是：(1)口服药物+基础胰岛素：来得时10-12U，+诺和龙2mg-4mg 3/日，+拜唐苹50-100mg 3/日，空腹血糖的调节用“来得时”，因此，不要太大剂量，以防止低血糖，若餐后还不行，可加用“DDP4抑制剂-捷诺维”。捷诺维比GLP-1便宜多了。(2)基础+餐时胰岛素：来得时+优泌乐或诺和锐三餐前使用，空腹血糖，调来得时，餐后调优泌乐或诺和锐，那餐后高，加那餐，一般都会调好的。

谁把苏杭曲子讴：餐后血糖难控制的情况，对于内分泌科医生来说，首先应该考虑的是如何从“餐”字上来做文章
患者是否喜欢吃稀饭，是否喜欢甜食，是否喜欢汤泡饭，是否过量饮食，是否饮食不规律，水果是如何摄入的等，只有积极的调整生活方式，配合药物才能达到理想的效果
对于本例患者而言，胰岛功能已低下，理论上应该使用胰岛素
虽然促泌剂不推荐用于胰岛功能低下的患者，但临床上不排除有部分胰岛功能低下的患者是因为糖脂毒性封闭了胰岛的功能，在解除糖脂毒性影响的前提下，有可能出现促泌剂有效的情况。
另，患者是否有胰岛素抵抗，BMI如何？部分肥胖患者减肥后往往可以获得良好的血糖控制
GLP-1作为一种促泌剂，它有其自身独有葡萄糖依赖性促胰岛素分泌机制，即GSIS机制，对胰岛细胞的凋亡抑制和胰岛功能的恢复也有报道，目前缺乏的是对于其长期的随访分析，因此，虽然指南并不推荐，但我个人认为在无禁忌症和医闹潜质的患者中值得一试，尤其是肥胖的患者，DPP-4抑制剂也是一种不错的选择

狼牙：饮食的情况怎么样？很多病人餐后血糖控制不佳，跟饮食未严格控制有关系．这个病人体型消瘦，胰岛功能低下，达美康缓释片吃到1片，三餐口服，血糖仍控制不佳，而且血糖很脆，要怀疑ＬＡＤＡ的可能啊，胰岛素促泌剂可以不考虑了。而病人餐后血糖高，餐前又出现低血糖，我看直接改为超短效胰岛素更好，糖苷酶抑制剂有＂消峰添谷＂的作用，也是上上之选，接下来就是剂量的调整问题了。此外这个病人我看还要关注肝脏的问题，餐前血糖低，餐后血糖高，要警惕餐后肝糖原储存障碍，空腹又肝糖动员障碍的可能，如果有肝源性疾病，那么餐后血糖在13左右也未尝不可。

yyw1974：对于夜间经常低血糖，而餐后血糖高得很的病人，我试过用诺和灵50R，一天三次，早上最多大于50%，中午和晚上较少，加起来少于50%，效果不错。

laobianjwm：GLP-1和DPP-4抑制剂一般不适用胰岛功能差的患者，我们谨遵原则，我见楼上有几位说用过，有没有用过出现什么不良反应的啊？该患者个人认为体型瘦，血糖易波动，受饮食影响大，一定要管好嘴，很多病人都不是很听话，熬不住喜欢喝稀饭，餐前老师低血糖，还是把基础胰岛素减量为好。

yoyoyayao：该患者BMI20-21kg/m2，由于工作关系，最多接受两次胰岛素注射，所以三针类似物强化他不能接受；曾予甘精胰岛素+诺贺龙1mgtid+拜糖平50mgtid均无法控制餐后，顺带说下，该患者饮食控制算比较严格的；现在我让他少食多餐似乎有点效果。

yang_er：可以试试早晚两次地特胰岛素，一次小于20单位，介于中长效之间，有峰值，刚有个类似的患者，比较受用 。

77288：来得时能接受的话，就小剂量来得时，要小于以前的量，加大诺和龙(2-4mg tid)和拜糖平的量，这样对餐后较好，又不至于低血糖。DPP-4也可试用，本人用了不少病例，效果不错，副作用少。

littltpig：该患者病程长，胰岛功能较差，原用甘精胰岛素+口服降糖药效果欠佳，这种情况如用甘精胰岛素+GLP－1受体激动剂效果估计也不好，个人意见是可以继续用优泌乐50R+拜唐苹治疗，不知该患者是哪一餐前出现低血糖？又是哪一餐后血糖升高为主？如果是中餐前出现低血糖，可嘱患者将早餐分为两次进食(餐后2-3小时再进食适量食物)，这样可减少血糖波动和低血糖的发生，如果是中餐后血糖高，必要时可于中餐前加服格列奈类药物或二甲双胍，如果效果不好应考虑改为优泌乐50每日三次注射控制血糖。当然，也可考虑优泌乐50+DDP－IV抑制剂+拜唐苹治疗，对其餐后血糖有一定的作用。

yoyoyayao：该患者以早餐后血糖高为主，中餐前易发低血糖，中餐和晚餐后还行，因为我们还没进DPP-4抑制剂，所以我现在仍给他优泌乐50两次注射+餐时拜糖平，早餐分两次似乎有点效果了，这个病人是比较脆的，自身胰岛功能几乎衰竭了。

littltpig：嗯 ，如果是这样的话分餐应该是有效的，能控制好的话就继续用目前的方案吧；对胰岛功能比较差的患者，用甘精胰岛素联合口服药物有时很难把餐后血糖控制好，用预混胰岛素的控制成功率要高一些。

songhaiqu：治疗大家说了很多了，都可以做为参考，我觉得早晨减少碳水化合物摄入、分餐及早餐后适量运动也需要考虑。

naixinyu：看完病例和楼上各位的发言，应该考虑的也说到了。就这个病例而言，有一点非常重要，也可能是这个病例以餐后血糖高为主，餐前易发低血糖的根本原因，那就肝糖元的输出。在胰岛素治疗的各种方案中，不可缺少的就是二甲双胍。楼主可以试试效果！

zwping2511：我觉得饮食和运动对于代谢性疾病十分重要，应详细指导相关内容，而不是仅听患者说控制良好。