对肥胖患者经皮置入椎弓根螺钉时常让临床医生感到“头痛”。理论上讲，肥胖患者由于体型较大可使透视图像变模糊，手术部位相对较深，因此螺钉误置的风险会增加，但事实上肥胖患者的体型是否真的会增加螺钉误置的风险呢？韩国学者Yung Park等进行了一项回顾性临床研究来回答这一问题，该研究即将在The Spine Journal杂志上发表。
在这项研究中，作者对连续的89例接受微创腰椎融合手术的患者经皮置入370枚椎弓根螺钉，然后将这些患者（螺钉）根据体重指数（BMI）分为三组：正常组（BMI<25） 38例（157枚螺钉），超重组（25≤BMI< 30） 29例（124枚螺钉），肥胖组（BMI≥30） 22例（89枚螺钉）。
基于患者术后的CT影像，根据以下分级标准来判断螺钉穿破椎弓根的位置和方向：A级：椎弓根螺钉完全在椎弓根内，未穿破骨皮质；B级：椎弓根穿破范围<2 mm；C级：椎弓根穿破范围2-4mm；D级：椎弓根穿破范围>4 mm。描述穿破的方向包括内侧、外侧、头侧、尾侧。一枚螺钉一旦确定为B、C或D级，就表明该螺钉误置。最后将所有患者的数据进行汇总并行多元逻辑回归分析，以评价螺钉误置与BMI、年龄、性别等多因素之间的相关性。
结果发现，370枚经皮椎弓根螺钉中有62颗误置(占16.8%)，这62颗误置螺钉绝大部分是B级(72.6%, 45/62)且多位于外侧(72.6%, 45/62)。正常组有22枚误置(占14.0%)，超重组（25≤BMI< 30）有28枚误置(占22.6%)，肥胖组（BMI≥30）有12枚误置(占13.5%)。只有两枚误置的螺钉确定为D级并引起明显的症状，其中超重组1枚，向尾侧穿破，该患者在连续的89例患者中手术顺序排第3，提示该螺钉的误置与医生的学习曲线有关；肥胖组1枚，向内侧穿破，手术顺序排第29位。多元逻辑回归分析证实BMI与螺钉误置之间无明显的相关性(OR=1.00，95%可信区间[CI]为0.94–1.07，p=0.99)。其它的因素，如患者的年龄、性别、术前诊断、融合的节段、手术的时间与螺钉误置也均未发现明显的相关性。此外，L3与L4节段螺钉误置率分别为47.1%(8/17)、28.8% (36/125)，差不多是L5 (10.1%, 16/158)与S1 (2.9%, 2/70)节段误置率的5倍(OR=4.95，95% CI=2.62–9.33，p<0.0001)。
该研究证实了超重或肥胖并不会增加经皮椎弓根螺钉的误置风险，超重或肥胖与正常患者误置的风险无显著性差异。同时L3与L4节段螺钉的高误置率也提示临床医生应不断提高手术技巧、积累手术经验，降低L3 与 L4椎弓根穿破的发生率。对普通的脊柱外科医生而言，腰椎手术大多集中在下腰椎，临床中不仅在这些节段（L5尤其）置钉较多，且L5和S1椎弓根相对粗大，置钉难度相对较小，或许这也可以解释为何L3节段的误置率要高出许多。虽然该研究结果证实肥胖并不会增加椎弓根螺钉的误置率，但肥胖患者手术和置钉的难度显然要比正常体型的患者要大得多，置钉过程中仍应该引起重视。
椎弓根穿破的分级示意图。(A) A级: 椎弓根螺钉完全在椎弓根内，无骨皮质的穿破。(B) B级: 椎弓根穿破范围＜2 mm。(C) C级: 椎弓根穿破范围2-4mm。(D) D级: 椎弓根穿破范围＞4 mm。
经皮置入椎弓根螺钉后发生椎弓根穿破的例数统计表
Percutaneous placement of pedicle screws in overweight and obese patients
