巴旦木：
那么依照夏的生辰老师您的意见，目前只需要排除多发性大动脉炎（根据患者其他临床表现）及主动脉夹层（MRI检查）的话就不需要做特殊处理，当然，甲状腺 问题必须得排除了，这个病人随访观察即可？我们不需要主动治疗？我个人持怀疑态度，真的不需要对原发病做出有效的纠正（再次提出疑问：介入手术在妊娠期是 绝对禁忌？）
这个月份出现胎儿窘迫什么的暂不考虑，这个是我们妇产科医生的事，一旦出现死胎什么的，也只能说她倒霉了！因为30周不到刚摆脱流产的的早产胎儿，终止妊娠后即使在大医院，在有新生儿ICU的强大支持下，夭折的几率仍极高！
学生我所关心的问题是：孕妇的循环功能会不会因为如此病变下，在妊娠后（末）期循环负荷加剧的因素下，出现循环衰竭以及脑血管意外呢？如果血压继续升高，我们还能观察随访吗？还有，剖宫产术后，何时开始处理原发病呢？
夏的生辰：
对于该患者目前的情况，要个人来考虑是倾向于暂不降压处理，但加强随访观察也是一种处理，并不是不需要特殊处理。我只是担心患者会不会在32-36周这段时间会怎样。
患者主要的问题是降主动脉局限性狭窄。上肢血压升高主要是逆向性的，就像长江上多了座三峡大坝，下游水位下降而上游水张船高。当然，血压高是多因素的，主 动脉管壁的弹性、肾脏供血不足继发的RAAS激活等等。无论病因是先天性主动脉缩窄or多发性大动脉炎还是其他，这高血压是继发性的，只有去除“狭窄”这 个继发因素才能从根本上降压。药物降压效果可能不理想，也可能对胎儿有潜在的危险。
主动脉狭窄一般达50%以上才会出现明显的高血压。成人降主动脉直径不大于28mm，该患者最窄处内径1.0cm，分轻重的话应该属于中等偏重吧。不知患者下肢血压多少？
主动出击最好的手段就是外科手术或是介入球囊扩张或支架术，但还是以外科手术效果最好。
目前能不能对原发病进行处理？就个人的想法谈谈几个可能的矛盾吧。
1、手术治疗：病变在胸主动脉，需要开胸、建立体外循环，患者目前能承受这样的大手术嘛？胎儿能承受体外循环嘛？体外循环需要肝素化，对胎儿的的影响？ 如果手术过程中需要终止妊娠，那产后大出血是否是个大问题？ 所以，手术风险可能太大了。
2、介入手术：患者能平躺多久时间？放射线对胎儿的损害？能不能顺利股动脉穿刺？容不容易将球囊或支架送至靶部位？我找了一下介入心脏病学方面的书，目前 还没有发现禁忌症上头写有“孕妇”两个字。但，还是很多因素需要考虑的。特别值得一提的是，试问介入医生有几个有给孕妇作介入手术的经验？
3、还有一点，个人表示担心：无论手术还是介入，当解除狭窄后，下游突然增加了大量的血液，不知对胎儿会有怎样的影响？
关于循环衰竭：若没有心衰或肺栓塞等发生，我认为不容易出现循环衰竭。长期的主动脉狭窄，患者下游也会形成良好的侧支循环，以代偿下体供血不足的吧。心衰总要比此时出现脑血管意外、夹层等容易处理一些吧。
关于脑血管意外：要看血压多高和波动情况、脑动脉有没有畸形（这点也很重要啊）、还有一些什么情绪激动等能导致血压急剧上升的应激因素等等。还有一些症状可以提示：如头胀、头昏、眼花、头痛等。
虚心求教1982：
感谢楼主提供的好病例！心外科的新手也来胡诌几句，大家批评指正：
我的诊断考虑：1、孕1产0孕29周宫内孕活胎待产；2、主动脉缩窄（先天性？动脉炎？）
单从现有超声检查来看，患者主动脉缩窄的部位发生在主动脉狭部，左锁骨下动脉发出远端，未合并动脉导管未闭，如果是先天性的主动脉缩窄的话，属于单纯的成 人型主动脉缩窄。但是疑问在于患者左右上肢血压的差异，两侧肢体脉压差>15~20mmHg，我最开始的感觉是怀疑高血压形成的内膜剥脱？但是超声 报的是“左侧锁骨下动脉血流减慢，并阻力降低”，基本上没有发现夹层，那是不是要考虑下多发性动脉炎的可能？患者拒绝做MRI检查，那能不能考虑用超声再 查下头臂动脉及双上下肢动脉？甚至腹主动脉也可以再查查，看看血流流速有无减慢，有无缩窄。
至于处理的问题，我觉得首先应该明确是先天性主动脉缩窄还是多发性动脉炎；二者毕竟处理方式不同，如果是后者，即使现在心外科敢做体外解决主动脉的问题怕也没有解决主要矛盾；
现在患者右上最高血压190mmHg，诊断还未完全明确，可能还是要降压、镇静为主；因为随着妊娠时间的延长，毕竟随着血容量的增加，脑血管的意外、升主 动脉及弓部夹层的形成几率也在增加。另外假如，假如患者是先天性的主动脉缩窄的话，患者最窄处内径1.0cm，那肯定有广泛侧枝的形成，应该不至于会出现 楼主说的胎盘血供受影响的问题吧。况且不知道现在患者双下肢血压多少，不知道能不能据此推测出腹主动脉的血压（好像有这么个公式），腹主动脉高血压也会影 响胎盘血供吧？
患者目前血压控制的怎么样了？如果是先天性主动脉缩窄的话，血压控制好应该尽量过度到能剖宫产搞了算了，控制不好引起心功能下降或者胎儿发育迟缓什么的那只怕就手术，我们科室给孕妇做过闭扩，有次看年会资料也看到有医院给孕妇升主动脉夹层做过主动脉置换。
纯个人胡诌，搞外科的疏于理论学习，很多地方不严谨，说的不对的地方欢迎大家批评。
moneyhacker：
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