入院情况：
1、XXX，女，29岁，已婚
2、主诉：因“停经28+3周，发现血压升高1月”入院。
3、现病史：患者平素月经规则，28-32天一周期，Lmp：2008.7.28，末次月经可靠，停经30+天自测尿HCG（+）知妊娠，并出现轻微恶心呕吐等早孕反应，未予治疗，于孕3+月好转。孕4+月自感胎动，腹部渐隆起，未定期产检，1月前产检时测BP：189/84mmHg，无头晕、恶心、眼花、胸闷、心悸等特殊不适，查尿蛋白（-），建议住院治疗，未住院，也未行特殊治疗，定期产检发现血压未下降，伴睡眠不佳，无水肿、头晕、眼花等不适，孕期间无腹痛，阴道流血、流液等特殊不适。今为求进一步诊治来我院，门诊以“孕1产0孕28+3周，妊娠期高血压疾病”收入。
4、否认高血压、糖尿病、肝炎、心脏病等病史，1999年因甲状腺囊肿行手术治疗，否认外伤史，否认药敏史。
5、月经生育史：12 7/28-32 Lmp：2008.7.28 孕1产0。
6、入院体检：T 36.4℃ P 85bpm R 20bpm BP 171/75mmHg，神志清楚，营养良好，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染，颈软，气管居中，双甲状腺未及肿大，胸廓对称，双乳对称，饱满；双肺呼音清，未及啰音；心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，可及收缩期杂音；腹部隆起 ，肝脾肋下未及，腹水征（-），肛门及会阴未见明显异常，脊柱无畸形，四肢浮肿（-），活动自如，病理征阴性。
7、产科检查：宫高26厘米，腹围98厘米，胎方位LOA，胎心140次/分，未及宫缩，未行肛查。
诊疗经过：患者无头痛，头晕，心悸，胸闷，气促，眼花，眼涨等自觉症状，完善相关检查，按照妊娠期高血压疾病诊疗规范进行，辅助检查：尿蛋白阴性，24小时尿蛋白正常范围，心电图无异常，肝肾功能电解质无异常，血常规轻度贫血，凝血功能正常。血液流变学检查未提示异常。定期检测血压。
入院2天后发现左右双上肢血压不对称，右上肢明显高于左上肢，右上肢血压波动在140-190/80-100mmHg，左上肢血压波动在90-120/70-100mmHg，心率在65-90bpm，经查心脏+主动脉+锁骨下动脉彩超发现，于主动脉峡部（锁骨下动脉发出以远端）管腔内径明显缩窄，最窄处内径1.0cm，胸主动脉显示欠佳。CDFI：主动脉峡部血流呈“湍流”信号，Vp=354cm/s，左侧锁骨下动脉血流减慢，并阻力降低。考虑主动脉缩窄可能，建议行MRI进一步确诊。患者拒绝行MRI。
请心内科会诊：会诊发现患者左右手上肢略不等长，左上肢略细于右上肢，双下肢血压明显低于右上肢，左侧桡动脉搏动弱于右侧，胸骨上缘及左锁骨下可闻及明显收缩期吹风样杂音。支持超声主动脉缩窄诊断，但由于患者目前未行MRI，故尚不能完全排除其他血管畸形如多发性大动脉炎等。
故最后诊断结果为：孕1产0孕29周，继发性高血压合并妊娠（主动脉缩窄可能）
moneyhacker：
讨论如下：1、此患者今后的诊疗原则是什么？右侧上肢血压如此之高，需不需要长期口服降压药控制血压，以免出现脑血管意外？若用降压药控制血压，由于子宫动脉从髂内动脉发出，降低了右侧上肢的血压，会不会导致髂内动脉血压过分降低从而导致子宫动脉及子宫血液灌注量不足，胎盘血供受影响而影响胎儿生长发育？需要长期住院观察吗？主动脉缩窄合并妊娠死亡率还是相当高的。
2、终止妊娠的时机？
补充一下，此患者以前在别的医院做过心脏彩超，但未见报告单，据患者自己说无异常。入院后我们建议做心脏彩超，拒绝。只做了血管部位的。
彩超报告如下：
夏的生辰：
感谢moneyhacker提供好病例，来学习学习！没见过，没什么对此经验，试着浅谈几句，仅供参考，还望多多指正！
1、先天性主动脉缩窄or多发性大动脉炎：从超声“主动脉峡部（锁骨下动脉发出以远端）管腔内径明显缩窄”看，缩窄已经是明确的了。
1）主动脉缩窄的一些特点：男性多见些；分为动脉导管前型和导管后型，前型者常还合并其他复杂畸形故多在长年前死亡，后型者常无他复杂畸形但约半数可有二叶主动脉瓣畸形，多可活到成年；上肢血压高于下肢，少数因侧支循环形成而在休息时上肢血压可没有明显升高（活动后升高）；上位动脉波动增强，下位动脉搏动减弱；局限性血管杂音；心室肥厚；未手术者，半数以上在30岁前死亡，手术者平均存活年龄约40岁；死因常有心力衰竭、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、脑出血、感染性心内膜炎等。
2）多发性大动脉炎的一些特点：40岁一下女性多发；可侵犯多处大中动脉（所谓多发嘛）；有急性期表现（长期不明原因发热、关节肿痛酸痛、心悸、盗汗、乏力等）；上肢血压不等，下肢血压低于上肢；多部位血管杂音等等……
结合该患者，女性、主动脉缩窄、上肢血压不对称、多部位血管杂音，诊断倾向于多发性大动脉炎。尚需追问患者既往（可远至数年前）有无急性期表现。当然，还需MRI或大动脉造影更有助于确诊。
2、需不需要降压治疗：最高血压190mmHg，孕29周，现无明显不适。个人倾向于目前暂可不降压、严密观察便可。个人觉得降压可能导致胎儿缺血缺氧和发育延缓的风险要大于孕妇发生脑出血。这种血压并不是非常高，见过收缩压达250mmHg左右的中年患者还能难受。
如需要降压，在降压之前，个人觉得还应进行有件事：作个24H血压监测，同时持续的胎儿监测，可以评估血压变化对胎儿的影响的吧。那也对控制血压的幅度也有个参考。但，就是用药，这种继发性高血压未必就能降得下去。
3、主动脉夹层：该患者还应注意该并发症的可能，这更是致命的。无论先天性主动脉缩窄or多发性大动脉炎，合并妊娠者则主动脉夹层的风险增高。妊娠合并主动脉夹层，国内也有一些综述报道可以参阅。该患者的心超有没有提示主动脉根部增宽啊？对此国外一篇文章有如此的建议，贴出部分供参考（见附图）：
4、再就是心力衰竭问题：32-34周是孕妇血容量的高峰，这时除了脑出血、夹层等危险外，心力衰竭也要注意了。还有产后的1-2天这个时间段。
5、终止妊娠的时机？小生对此就不敢乱说了……增多随访的次数肯定是需要的。上述国外的建议是否有采纳的价值？ 如发现情况不妙，应尽快促进胎肺成熟，选择剖宫产终止妊娠。
6、曾有甲状腺囊肿手术史，需要查下甲状腺功能吧，甲减或甲亢对孕妇都不利。那时作手术时的血压情况？
