zhibingjiuren778:患者66岁女性，糖尿病26年，身高160CM，体重86KG,因该该说医院里的药物都已经用过一遍了，近2年的时间血糖一直居高不下，曾用百泌达，血糖有所下降，幅度不大，但是食欲减退厉害遂用一月后停止，现用药物格华止0.85g,一粒/tid餐前10分钟服用。安龙平15mg,2粒早餐后服用，地特胰岛素晚上9点注射28u，空腹一般在14-16mmol/L，餐后17-183mmol/L，脂肪肝但用药后指标正常，就是B超显示还有脂肪肝！求高人指点，怎么把血糖降下来？？？
asdfg1983:药物格华止0.85g,一粒/tid餐前10分钟服用。安龙平15mg,2粒早餐后服用；地特胰岛素晚上9点注射28u，降糖简单，用强化治疗，3短1中。肯定能降。
naixinyu:看完这个病案，觉得此病人胰岛素抵抗严重。建议：1、做OGTT、胰岛素、C肽释放试验。2、加强生活方式干预。3、加服罗格列酮。
coldspringharbor:做C肽胰岛素释放试验，BMI偏高，改善生活方式，予胰岛素泵治疗选择合适方案，加强血糖监测，了解餐后和空腹血糖水平。
y9yi：没有降不下来的血糖。几种可能：1、首先排除苏木杰现象。2、胰岛素抵抗，可以加用比格列酮。
zhibingjiuren778：患者已经是20年的糖尿病史了，所以饮食运动包括生活方式最近两年很注意了，有时间测凌晨2点的血糖还15-16mmol/L，黎明和苏木杰现象都可以排除，药物也是从小计量到大计量这样一直调整中！
dzb196969：1、监测三餐前后及睡前和凌晨1,3,6点的血糖一天(有24小时血糖监测仪则更好)。摸清患者血糖与进食、运动、胰岛素、口服药之间的关系，同时明确是否有苏木金或者不易查觉的低血糖或者不易查觉的进食增加等等。
2、检查快速血糖仪、胰岛素注射、口服药物是否有操作上的误区。如快速血糖仪在测定高血糖时或者测定低血糖时与静脉血糖相差大于1mmol/L以上；每日用的胰岛素是放在冰箱里并有结冰发生；口服药物是假冒伪劣产品或者过期等等。
3、如果按1，2操作后，的确血糖一直居高不下，且测量和药物使用都正确；建议静脉滴注正规胰岛素（短效），按每小时1-5单位速度给予，并每1-2小时监测血糖一次，以每小时血糖较前下降10-20%的速度调整胰岛素的滴速，当血糖降低并维持在7-10mmol/L后，计算患者的每日胰岛素需要量；再根据此剂量，改为皮下注射。如果改皮下注射后，血糖再次上升并失控，说明患者皮下注射有问题，同时与进食配合不当，应进行再教育。
笔者有过类似患者，如此这般后，胰岛素的需要量明显减少。即，是胰岛素使用不当，造成不易查觉的血下降太快，引起不自觉的进食增加，导致血糖居高不下，医生误以为有抵抗，加大胰岛素用量，造成恶性循环。
hrjj52000：患者为一体重较胖的多年并老年患者，近2年血糖高，建议停用目前方案，改为胰岛素泵治疗，可将血糖控制下来，根据泵的量，计算皮下注射胰岛素的量，从尔采用一合适方案。一般多年糖尿病患者，大都需要分餐，要适量主动进食，避免不自主加餐。
yanzhepinpin：一般二甲双胍最大有效剂量都是在1.5g/天，超过这个剂量降糖效果并不太明显反而增加风险，建议查个乳酸，看有没有乳酸酸中毒。另外患者BMI指数相当高，减肥是增加胰岛素敏感性最好的方式，患者66岁年龄不是特别大还是可以考虑运动减肥的，不肥胖病人运动时过要注意保护下肢关节。用药方面建议三短一长+格华止850mgbid，若还是降不下来可以考虑用下捷诺维。
xuyifenghb：首先建议化验C肽。
胰岛功能如比较差，胰岛素需补充或替代，胰岛功能如较好可不用。
患者胰岛素抵抗较重，为治疗重点：1、同意二甲双胍850 3/日，虽然研究表明标准治疗剂量在2000mg/日，但患者体重过大可予极量。2、患者肥胖应加用DPP4抑制剂或GLP-1类似物，DPP-4可选用西格列汀或沙格列汀。因使用百泌达副作用大，如患者经济情况好，可试用9月底上市的利拉鲁肽，传说副作用小。3、糖苷酶抑制剂类建议加用。4、如胰岛功能尚可，前述方案疗效仍差，可选用格列美脲。5、TZD类不建议首选，因副作用及肿瘤等风险，如前面的方案都不行放到最后选吧。患者需严格控制饮食，如能运动减肥更佳。
