360° 无死角认识肥胖症

肥胖症能导致很多代谢及生物的不良事件，如 2 型糖尿病、高血压、血脂异常、心血管疾病、关节炎和睡眠呼吸暂停。近期，Medscape 网发布了由美国路易斯维尔的代谢研究中度 Bays 教授总结的肥胖症的流行病学、病理学过程及诊疗方法，一起来看看。

根据美国肥胖治疗医师协会，「肥胖为一种慢性、复发性、多因素的神经行为疾病，表现为体脂增加，能引起脂肪组织功能障碍及分布异常，最终引起一系列代谢和生物机制、社会心理等不良反应」。世界卫生组织（WHO）将肥胖症定义为体重指数（BMI）≥ 30 kg/m² 。

流行病学

一项针对单卵双生子的研究表明，遗传因素主要参与能量储存。此外，肥胖发病率和并发症随环境变化（如工作安排、过量食物、缺少健康饮食、食品广告等）而升高，这也表明非遗传因素如营养与体育锻炼对肥胖同样具有重要作用。

分类

1. 根据 BMI 分类

BMI 常用于定义肥胖，是通过体重/身高² 计算的。WHO 推荐，超重定义为 BMI 为 25-29.9 kg/m²，肥胖则定义为 BMI ≥ 30 kg/m²。对儿童而言，超重常定义为 BMI 高于 85% 百分位，而肥胖定义为高于 95% 百分位。

2. 根据腰围和体脂分数分类

腰围能代表脂肪组织功能，是用来测量腹型肥胖的指标。而腹型脂肪是心血管疾病、高血糖、高血压或血脂异常的常见危险因素。

体脂分数能有助于检测患者肌肉量，如老年患者肌肉量较低，尽管 BMI 可能正常，但同样易发生糖尿病。

并发症

肥胖易导致多种代谢性疾病，能增加糖尿病、高血压、血脂异常及代谢综合征的发病率。其中，代谢综合征是一系列心血管代谢风险因素，如腹型肥胖、高糖、高血压、血脂升高或高密度脂蛋白降低等。

此外，肥胖和代谢综合征都是动脉粥样硬化性心脏病、代谢病、脂肪肝及某些癌症的危险因素。超过 80% 的 2 型糖尿病患者为超重或肥胖，而上身肥胖或腹型肥胖患者能增加高血压风险。

病理与生理学

在正常能量平衡中，脂肪细胞的数量或大小均可增加。但若脂肪再生能力受限，多余的能量需储存于现有脂肪细胞或仓库（心包、血管外周或内脏脂肪），导致脂肪肥大和功能障碍。因此，内脏脂肪增加也可反映全身脂肪障碍。

很多激素都能影响食欲和饮食摄入。一个典型例子即为瘦素，它是调节脂肪代谢的多肽类激素。下丘脑调节的瘦素饱腹感信号不仅能减少饮食摄入与脂肪存储，还能调制能量消耗和碳水化合物代谢。

因此，瘦素受体缺陷可能导致早期肥胖和饮食过量。而瘦素缺陷患者补充足够瘦素也能有效减少肥胖发生。然而，多数肥胖患者瘦素水平升高，甚至可发生瘦素抵抗。对这些患者而言，补充瘦素并不能改善肥胖及其并发症。

肥胖悖论

肥胖的治疗很复杂，其中一项问题就是肥胖悖论。例如，并非所有患者都发生肥胖相关代谢病（EFRMD），同时并非所有 EFRMD 患者均为肥胖症。

肥胖患者的饮食习惯

很多生理和环境原因都能解释饮食习惯，其中包括：饮食的时间与情绪、环境因素等等。

奖励机制多发生于进食而非饥饿。部分肥胖患者可能出现饮食失调，如过胖暴食症、神经性暴食症、夜间进食症。

（1）过胖暴食症表现为每周频繁进食 ≥ 1 次，持续 3 个月。

（2）暴食症作为复发性暴食症的一类，可由泻药与利尿剂滥用导致，发病率约为 1%，多为女性。

（3）夜间进食症表现为夜间进餐量约为每日饮食的 25%，常需反复觉醒后进食。

实验室检查

肥胖症相关的实验室检查包括：空腹血脂、肝功能、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）等，这些检查可用来常规筛查 2 型糖尿病、血脂异常、高血压、脂肪肝。

血脂检查常用于：BMI ≥ 85% 百分位（同龄同性别），且年龄 ≥ 10 岁的儿童及青少年。此外，临床医生还需评估患者肥胖及相关并发症的家族史。

当进行诊断性检查时，需要综合考虑患者病史、症状、体格检查或其他健康风险因素等。

糖尿病前期通常包括：空腹血糖异常（空腹血糖为 100-125 mg/dL），或糖耐量受损（2 小时口服葡萄糖耐量试验值为 140-199 mg/dL）。而糖尿病定义为空腹血糖 ≥ 126 mg/dL 或 HbA1c ≥ 6.5%。

治疗

根据国家体重控制中心（NWCR），实现成功减肥应包括：低卡路里、低脂饮食；监测个人体重；每日运动 60 分钟；最少的久坐活动（如看电视）；及每天吃早饭。

经饮食、体育锻炼和调整生活等仍未实现体重降低，可考虑进行药物治疗。药物治疗主要适用于：BMI ≥ 30 kg/m² 患者或 BMI ≥ 27 kg/m² 同时伴有不良预后的疾病，如高血压、2 型糖尿病或血脂异常。研究表明，降低 5-10% 体重能改善代谢和脂肪病。

减肥药的种类

（1）奥利司他能阻断小肠的脂肪分解作用，减少脂肪吸收，于 1990 年经 FDA 批准上市。

（2）芬特明能用于短期减肥，通常持续 8-12 周。

（3）氯卡色林能选择性激活 5-HT2C 受体，作用于下丘脑的阿黑皮素原，可增加饱腹感，减少食欲，于 2012 年批准上市。

（4）盐酸芬特明与缓释托吡酯联合药也能增加饱腹感，于 2012 年经 FDA 批准上市。

（5）另外两种减肥药包括：缓释纳曲酮（阿片类拮抗剂）/安非他酮、利拉鲁肽（胰高血糖素样肽）。

外科治疗

外科治疗的适应症为：

1. BMI ≥ 40 kg/m² 的肥胖患者；

2. BMI ≥ 35 kg/m²（有时 ≥ 30 kg/m²）伴有严重并发症，如 T2DM、高血压及阻塞性睡眠呼吸暂停症。

目前，腹腔镜减肥手术呈显著上升趋势。术前的注意事项包括：

非手术治疗的尝试，临床医生对减肥药的疗效评估；患者的知情同意及严格遵守术后监测。此外，术前需对患者进行心肺功能、胃肠功能、身体状况等进行全面评估，手术前后均需由专业的卫生保健人员进行特殊护理，包括营养师、运动专家及行为学专家等。