吴海琴教授：缺血性脑卒中的防治(三)

丁香园站友niechun问：

如何早期判断是否为进展性卒中？在抗血小板治疗上推不推荐阿司匹林和奥扎格雷钠同用？

答：

6小时后病情仍在进展为进展性卒中，早期判断有一定困难，对于有糖尿病者要高度警惕；有研究表明联用并不比单用阿司匹林有效。

丁香园站友chuml297问：

1、缺血性卒中二级预防，对于心源性栓子脱落主张用华法林，有专家认为要尽早开展二级预防，甚至认为在脑卒中的急性期就应该开始，是否意味在缺血性卒中急性期就可以应用华法林？

2、在什么情况下要阿斯匹林与氯吡格雷联合应用。

3、高血压患者在坚持降压治疗且血压平稳的情况下发生缺血性卒中后，什么时候开始给以降压药物。

答：

1．抗凝治疗对大血管动脉粥样硬化引起的卒中和有频繁拴子脱落的卒中可能有效，对于中度和重度卒中不推荐使用抗凝治疗；目前对于这一问题尚无共识，慎用。

2．(1) ST段抬高的AM I:不论是否接受PC I治疗,均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300 mg/d , 1～7天后100 mg/d(75～150 mg/d)长期应用。氯吡格雷300 mg负荷量,然后75 mg/d。对非介入治疗的患者氯吡格雷至少服用1个月,对阿司匹林不能耐受或过敏者,可用氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者,建议氯吡格雷75 mg/d继续应用9～12个月。围术期必要时加用血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂静滴。

(2)非ST段抬高的AM I :不论是否行介入治疗,均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150 ～300 mg/d, 1 ～7 天后100 mg/d(75～150 mg/d)长期应用。氯吡格雷300 mg/d负荷量,继之75 mg/d,至少服用1个月;对行介入治疗的患者,建议服用9～12个月;围术期必要时应用血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂静滴。

(3) 择期PCI: 建议阿司匹林口服100 ～300mg/d预处理2～3天;若拟行冠状动脉内支架植入术时,术前6～24 h加用氯吡格雷300 mg;术后阿司匹林100～300 mg/d继续长期服用;同时服用氯吡

格雷75 mg/d,置入裸金属支架者至少1个月,置入药物洗脱支架者至少6个月。

3．急性期如收缩压小于180或舒张压小于110，不需降压；急性期过后可给予降压药物。

丁香园站友kangyusheng问：

请问急性期使用阿司匹林好还是波立维好？指南推荐急性期使用阿司匹林，但是稳定期推荐缓释潘生丁和阿司匹林联用，以及氯吡格雷。那么 急性期过了之后，是否存在换药的问题？换药有何利弊？

答：

如可耐受、无禁忌症不必用其他抗血小板药物替代。

丁香园站友巴古里问：

对于脑血栓形成的患者，症状缓慢进展的，溶栓可以吗？还是就用些抗凝\降纤的药啊？还有那个效果如何？

答：

有能证明缺血半暗带存在而无禁忌症可溶栓，一般采取抗凝治疗。如血浆纤维蛋白原高可进行降纤治疗。

丁香园站友伊寒问：

1、是否大面积脑梗塞需要中性治疗，即不抗凝、不溶栓、不降纤，但是抗血小板治疗应该是可以的吧，那么大面积脑梗塞与一般的脑梗塞在抗血小板治疗上的剂量、时间以及其他注意事项是否有差异？

2、脑栓塞的患者，在之前有房颤或者换瓣的病史，但是没有正规治疗，在此次发病之后如何使用抗凝或者抗血小板药物？使用的时间是在发病的急性期还是急性期过后开始使用？选择药物的依据？药物疗效如何追踪和调整，尤其是INR的调整？

3、关于阿司匹林的使用，之前国内的指南推荐的是300mg*2周再改为100mg，不知道我记得对不对，但是临床上好像用这个量及这个时间的并不多，不知有何新的进展和共识？

答：

美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏协会（ESC）等指南均推荐：长期服用阿司匹林的最佳剂量是100mg/日（75-150mg/日），剂量小于75mg/日疗效不确定，剂量大于150mg/日疗效无明显增加，而不良反应增加。

循证医学证实阿司匹林对于脑梗死防治有效，可长期使用；大面积脑梗死易发生脑出血，剂量宜50-100mg，注意复查，如有出血，停用半月。

阿司匹林在急性期即可应用，以防止再栓塞；药效的追踪需要循证医学证据；出血主要与血管、血小板、凝血功能3个环节有关，阿司匹林主要作用在血小板环节上，所以个人认为与INR关系不大。