吴海琴教授：缺血性脑卒中的防治(三)

丁香园站友肖月问：

1、关于溶栓治疗，好象最新研究是4。5小时，而非3小时，这些溶栓时间窗是怎么来的呢？能给讲讲么？还有溶栓药物基层医院甚至好些三甲医院都在用尿激酶，而非rtPA，请问这两种药的疗效差距到底有多大？听说外国尿激酶很昂贵，甚至不被允许生产，是么？

2、关于抗凝治疗，对于长期卧床的患者可以用来预防深静脉血栓和肺栓塞，这里所说的长期卧床指的是多长时间呢？比如我可不可以认为患者卧床3天就必须加用抗凝剂以预防深静脉血栓和肺栓塞？还有进展性卒中我们要抗凝么？临床到底该怎么把握才能恰到好处呢？

3、关于抗血小板聚集治疗，阿司匹林的推荐剂量很宽泛，50--325mg，我们实际应用起来该怎么把握具体的剂量，我想有时候也会让医生不知所措。

指南和专家推荐都指出缓释双密达莫和阿司匹林复方制剂的应用，在没有这种复方制剂的情况下我们有的医生使用普通双密达莫和阿司匹林联合抗血小板聚集是否合 适？还有抗血小板聚集治疗和抗凝治疗可以联合应用么？抗血小板聚集治疗和降纤治疗可以联合应用么？还有，奥扎格雷钠临床在用，为什么指南和专家推荐都没有 提到？

4、关于高纤维蛋白原血症和高同型半胱氨酸血症均是缺血性脑卒中的独立危险因素，进行降纤治疗及应用叶酸，维生素B⒍B⒓治疗可以明显改善预后么？

5、关于脑梗死的血液稀释疗法，不推荐常规使用，在什么样的非常规情况下才可以使用呢？

6、关于脑梗死的神经保护剂应用可谓众说纷纭，我们到底应该推崇鸡尾酒疗法多用几种还是应该相信依达拉奉相信胞磷胆碱钠呢？

7、关于扩血管药物，我们应该怎么选择药物品种和用药时机才能够使患者最大程度受益呢？

8、关于中医中药的治疗，我们应该怎样做才能在辨证施治的基础上让药物发挥最好作用，让患者最大程度受益呢？能具体谈谈每种中药的最好适应症候和禁忌症候么？

谢谢吴海琴教授！期待您的解答。

答：

1.新指南溶栓时间是有改变，但时间越短安全性相对高。一般来说溶栓时间窗是根据缺血半暗带的存在时间决定的，超出时间窗，缺血半暗带消失，溶栓达不到应有的效果，可能更大程度上增加了出血的危险。

2．尽管绝大多数指南认为“长期卧床”导致的血流缓慢和淤滞是深静脉血栓（DVT）的危险因素，但是单纯 “3天以上的卧床 ”只能算深静脉血栓的“低危因素”,其OR值小于2。因此单纯凭卧床绝对不是患者需要抗凝预防的理由。.对危重病患者而言，抗凝预防的应用与否可以参考 “没有禁忌症就是适应症”这句话，也就是说如无绝对禁忌，多数病人还是应该考虑即刻开始预防性抗凝治疗。肝素是治疗进展性脑卒中最常用的抗凝药物，可应用 低分子肝素4000 U 腹部皮下注射，1-2 次/d。但是，迄今没有证据支持抗凝药物的应用。

3．美国胸科医师协会（ACCP）和欧洲心脏协会（ESC）等指南均推荐：长期服用阿司匹林的最佳剂量是100mg/日（75-150mg/日），剂量小于75mg/日疗效不确定，剂量大于150mg/日疗效无明显增加，而不良反应增加。

可以单用阿司匹林；病情需要时可以联用。

4．叶酸与维生素B６和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平，但是否减少卒中发生目前还不清楚。所以建议一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗；应进行降纤治疗，能否明显改善预后有待进一步研究。

5．一般认为血液稀释可改善受损脑组织的血流，从而缩小梗死体积。为了评价急性缺血性卒中发病72 h内血液稀释治疗的作用。Asplund K［1］检索了Cochrane资料库（-2002）、Medline（1966-2002）等，纳入18项试验，有8项应用静脉切开术和扩容药，另外 10项只用扩容药。12项用右旋糖酐，5项用羟乙基淀粉，1项用白蛋白。结果提示血液稀释治疗不能显著减少最初4周的死亡；对3-6个月的死亡和残疾或出 院后进入专门护理机构等转归也没有影响。有混杂和无混杂因素的试验以及使用等张和高张血液稀释治疗试验之间的结果都相似。没有哪一种扩容药具有明显统计学 意义的益处，乙基淀粉和白蛋白的统计学效能更弱。结论是血液稀释治疗对于急性缺血性卒中患者有轻度的益处和中度的害处，不能证明这种疗法能促进存活或改善 功能转归。

6．在动物试验中，已发现多种神经营养剂具有较好的效果。然而迄今为止，还没有发现已证明为安全有效的神经营养药物。以下是正在进行临床试验的、具有潜在 临床应用前景的药物：最新研究表明缺血性卒中急性期应用大量胞二磷胆碱，可取得较好疗效；多中心随机对照临床试验表明，神经节苷脂可改善急性脑卒中的神经 缺损症状；自由基清除剂如依达拉奉的临床研究也提示可改善急性脑梗死的神经功能缺损，提高患者远期日常生活能力；还有其他多种药物正在进行临床研究，或根 据每位医生的个人经验在使用。

7．目前我们常用法舒地尔、桂哌齐特；对于进展型脑卒中、出血性脑梗死可能性大的患者慎用。

8．非常抱歉本人对中医辨证施治知之甚少。

丁香园站友huashen问：

1、关于心源性脑栓塞的溶栓问题。若心源性脑栓塞特别是颈内动脉或大脑中动脉的栓塞，发病在溶栓时间窗内，是否要溶栓治疗？出血的风险是否比一般梗死大？

2、心源性脑栓塞发病后为预防再发栓塞是不是需要立即抗凝治疗？抗凝后发生梗塞后出血的机会是否加大？用低分子寒素还是华法令？

谢谢吴教授。

答：

心源性脑栓塞血栓在原位置上可能已经机化，溶栓意义不大，且会增加出血风险；抗凝治疗慎重，可给予抗血小板聚集治疗。

丁香园站友芍药花开问：

进展性卒中如何防治？颈动脉支架植入的适应症是什么？

答：

完全性与进展型治疗原则一致，尽可能预防和治疗进一步加重卒中的因素（如血压降得过低或过快、血容量不足等），建议与患者家属早期进行良好沟通。

内膜剥脱+支架置入适应症

1、 有症状的颈动脉狭窄患者（包括TIA或缺血性卒中），临床体征与供血区域相符合。年龄在40岁以上。

2、DSA检查提示症状相关的颈动脉狭窄超过50%以上。

3、 一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄超过50%，病人有能定侧或不能定侧的TIA发作。如果行手术剥脱则加分流管。

4、 无症状的颈动脉狭窄超过70%，有症状但未超过50%者但有溃疡斑快。

5、 患者家属同意。

单纯内膜剥脱适应症

1、 弓上大血管高度迂曲狭窄，导管不能到位。

2、 狭窄处有移动性血栓。

3、 B超显示斑块呈蜂窝状。

4、 斑块高度钙化者。

单纯支架术适应症

1、 颈动脉分叉及狭窄位置较高者。

2、 年龄大于75岁者。

3、 全身系统功能较差者（伴有糖尿病、心脏病等）。

排除标准

1、 伴有颈动脉狭窄远端及相应颅内动脉多发狭窄。

2、 脑梗塞急性期。

3、 颈动脉闭塞超过2周。

4、 有严重的全身性疾病不能耐受手术。

5、 有血管外限制因素，如颈部肿瘤和（或）疤痕。

6、 颈动脉严重扭曲者。