内分泌学丁香园答疑实录之一—邱明才教授(天津医科大学)

2006-07-26 00:00 来源:丁香园 作者:邱明才
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eric164战友:邱教授,你好!欢迎来丁香园指导!请问:
我去年看到你的一篇讲述糖尿病足溃疡的文章,我在临床上也看到许多因糖尿病足溃疡而不得不截肢的病人,作为一个内分泌医生,我感到很无奈。请问在糖尿病足溃疡治疗方面最近有无新的进展?

教授:关于糖尿病足溃疡的问题,也是我们一直关注和努力想去攻克的难题。正如你说的,在病人面前,医生有时非常无奈,看着病人一步步走向截肢的地步而束手无策。

但我们如果改变一个角度来分析足溃疡的病因,即有可能使局面豁然开朗起来。我们认为,糖尿病足溃疡存在血管炎的可能,我们所做的皮肤活检也证明了溃疡周围存在微血管炎,出现血液供给不足,感染难以控制的局面。如果血管炎得不到及时、合理的治疗,而只应用传统的抗炎、活血、改善神经病变等手段不能达到理想的目标。我们在临床也依据我们的理论应用免疫抑制剂(如强的松)成功的治疗了几例糖尿病合并轻度足溃疡的患者。

 

教授:有关糖尿病肾病

糖尿病肾病是一个非常难于处理的临床问题。原因是,一方面其构成成分复杂,另一方面,肾活检的开展不积极或条件所限,难于开展。我个人认为,应尽早进行肾活检,以明确诊断,实施合理治疗。多数内分泌医生有共识,即传统的三种方法无效,即降压、降糖和控制蛋白摄入。正如网友介绍,糖尿病肾病,糖尿病合并非糖尿病肾病,糖尿病肾病合并非糖尿病肾病三种情况的确立需要肾病理的支持,没有肾活检岂不是纸上谈兵。我认为,这些不同病理现象都是在有高血糖的条件下出现的。他们可能与高血糖有关,也可能存在一些无关的因素。因此,我们的注意力应转向非高血糖因素,而免疫损伤是临床上最常见的病因之一。肾脏内科是以肾脏为中心发展起来的一门学科,有一定的局限性。若从患者的全身检查看,患者势必会存在其他免疫损伤的证据。胫前皮肤黑斑是肾外自身免疫损伤的典型代表。摒弃门户之见,以整体医学的思维看病人,就会从实际出发找出行之有效的治疗办法。

 

zhangling118战友:非常感谢邱教授能给我们一次学习与交流的机会,我想请教几个问题:
糖尿病肾病有无激素和(或)免疫抑制剂冲击的指征?对其病理类型有何要求?贵院可有宝贵的经验?有无循征医学的支持?谢谢!

 

教授:在我科全体医、护人员、实验室技师和相关科室的密切协作下,通过糖尿病肾病患者的主动配合,我们已对多例糖尿病肾病患者进行了肾脏活检,结果发现大部分患者的肾脏组织有免疫复合物的沉积,从而为糖尿病肾病的免疫机制提供了证据。针对这些活检结果阳性的患者,我们采用了强的松或者环孢素A进行了治疗,临床上取得了较为满意的效果。

 

教授:糖尿病与脑梗

糖尿病患者到老年时常发生脑梗,通常的解释为高血糖使血液的粘稠度增加,血流减慢所致。另一方面,部分糖尿病患者的脑血管的动脉硬化也是诱发脑梗的内在原因,因此,有效地理解脑血管的病变性质是我们有效预防脑梗基础条件。在我所见过的病人中,脑梗可能仅是并发症出现的序曲。一些老年患者先发生脑梗,随后又出现糖尿病足。所以,我们应该思考患者是否存在全身的血管病变。

甲亢与粒细胞减少

甲亢粒细胞减少机制有二:1、甲亢疾病所致;2、他巴唑所致。若为前者随治疗的进行会自发缓解,而为后者会进行性加重,且与用药剂量有关。粒细胞在临床上并不少见,轻者给予升白药物可得到缓解,而重者可致死亡。目前我们在治疗前首先应用激素并测定血白细胞水平,对于存在白细胞减低者,首先将白细胞升至一万左右,大约时间需要一周至十天左右.随激素的应用甲亢的症状也会得到一定程度的控制,若患者同时伴肝功损害,同样也会得到程度不同的缓解,这就为他巴唑的应用铺平道路,在此基础上再应用抗甲状腺药物治疗安全、所需剂量小,可迅速缓解病情。就我们而言,治疗过程中病人的安全是第一位的,尽管因为粒细胞缺乏最终导致死亡的病人只占少数,但这种情况是完全可以预防发生的。

 

Dazongshi战友:邱教授,我想请您就甲亢危象中某些特殊情况的处理,比如患者在服用ATD后出现严重白细胞减少,甚至降为0;或是本身就有粒细胞缺乏的患者并发甲亢危象,这些特殊情况如何治疗,谢谢。

 

教授:甲亢危象伴粒缺的处理
1、
强有力的抗生素控制感染
2.、
激素拮抗应激抑制T4---T3转化升白细胞))
3、
静脉补液维持循环正常复方碘溶液10,TID
4、
粒细胞集落刺激因子刺激骨髓造血
5、
有条件患者置于净化室或层流室防止继发感染
6、
较大剂量心得安10-20mg QID
7、
支持治疗
8、
白细胞正常后可考虑用抗甲状腺药物

 

fan9603战友:邱老师,热烈欢迎你来DXY授业解惑我是一名外科医师,象我们骨科经常会遇到那些骨质疏松又合并骨折的病人,这类病人骨折通常都愈合的非常慢我们通常都给予一些活血化瘀生长因子等药物但效果都不怎么好请问这类病人有必要
进行内分泌治疗吗有必要的话具体怎么实施

 

教授:骨折患者术后骨折不愈合(又称骨不连)是困惑骨科医生的一大难题。曾有许多骨科医生投入了大量的人力和财力研究机理,但多从骨不连的组织水平、细胞水平甚至基因水平去尝试阐明骨不连的发生机理,而又常常忽视了患者整体情况对局部骨不连的影响。因此,骨科医生学习一些内科(包括内分泌)知识,了解患者的整体情况,对于理解整体条件下局部骨不连的发生机理会有很大帮助。

 

Wanlilongmiao战友:请问教授糖尿病神经痛的治疗有什么新的方法吗

 

教授:美国北卡大学的一位教授曾经做过糖尿病人的腓神经活检,证明有免疫复合物沉积,我前年曾在北京,去年曾在巴黎两次聆听他的学术报告,受益匪浅。我们现在正在实验动物上验证他的发现。在临床上,我们用CsA有效地缓解病人的神经痛

 

2008战友:想听听邱教授对于糖尿病引起眼底视网膜病变的看法。

 

教授:视网膜病变

最新的文献报告,糖尿病视网膜病变与免疫损伤有关。我们自己所做的STZ诱导的大鼠视网膜有免疫复合物沉积。我们用免疫抑制剂治疗视网膜眼底出血效果很好。激光治疗的最终结果是患者失明。
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