内分泌学丁香园答疑实录之一—邱明才教授（天津医科大学）

eric164战友：邱教授，你好！欢迎来丁香园指导！请问：
我去年看到你的一篇讲述糖尿病足溃疡的文章，我在临床上也看到许多因糖尿病足溃疡而不得不截肢的病人，作为一个内分泌医生，我感到很无奈。请问在糖尿病足溃疡治疗方面最近有无新的进展？

邱教授：关于糖尿病足溃疡的问题，也是我们一直关注和努力想去攻克的难题。正如你说的，在病人面前，医生有时非常无奈，看着病人一步步走向截肢的地步而束手无策。

但我们如果改变一个角度来分析足溃疡的病因，即有可能使局面豁然开朗起来。我们认为，糖尿病足溃疡存在血管炎的可能，我们所做的皮肤活检也证明了溃疡周围存在微血管炎，出现血液供给不足，感染难以控制的局面。如果血管炎得不到及时、合理的治疗，而只应用传统的抗炎、活血、改善神经病变等手段不能达到理想的目标。我们在临床也依据我们的理论应用免疫抑制剂（如强的松）成功的治疗了几例糖尿病合并轻度足溃疡的患者。

邱教授：有关糖尿病肾病

糖尿病肾病是一个非常难于处理的临床问题。原因是，一方面其构成成分复杂，另一方面，肾活检的开展不积极或条件所限，难于开展。我个人认为，应尽早进行肾活检，以明确诊断，实施合理治疗。多数内分泌医生有共识，即传统的三种方法无效，即降压、降糖和控制蛋白摄入。正如网友介绍，糖尿病肾病，糖尿病合并非糖尿病肾病，糖尿病肾病合并非糖尿病肾病三种情况的确立需要肾病理的支持，没有肾活检岂不是纸上谈兵。我认为，这些不同病理现象都是在有高血糖的条件下出现的。他们可能与高血糖有关，也可能存在一些无关的因素。因此，我们的注意力应转向非高血糖因素，而免疫损伤是临床上最常见的病因之一。肾脏内科是以肾脏为中心发展起来的一门学科，有一定的局限性。若从患者的全身检查看，患者势必会存在其他免疫损伤的证据。胫前皮肤黑斑是肾外自身免疫损伤的典型代表。摒弃门户之见，以整体医学的思维看病人，就会从实际出发找出行之有效的治疗办法。

zhangling118战友：非常感谢邱教授能给我们一次学习与交流的机会，我想请教几个问题：
糖尿病肾病有无激素和（或）免疫抑制剂冲击的指征？对其病理类型有何要求？贵院可有宝贵的经验？有无循征医学的支持？谢谢！

邱教授：在我科全体医、护人员、实验室技师和相关科室的密切协作下，通过糖尿病肾病患者的主动配合，我们已对多例糖尿病肾病患者进行了肾脏活检，结果发现大部分患者的肾脏组织有免疫复合物的沉积，从而为糖尿病肾病的免疫机制提供了证据。针对这些活检结果阳性的患者，我们采用了强的松或者环孢素A进行了治疗，临床上取得了较为满意的效果。

邱教授：糖尿病与脑梗

糖尿病患者到老年时常发生脑梗，通常的解释为高血糖使血液的粘稠度增加，血流减慢所致。另一方面，部分糖尿病患者的脑血管的动脉硬化也是诱发脑梗的内在原因，因此，有效地理解脑血管的病变性质是我们有效预防脑梗基础条件。在我所见过的病人中，脑梗可能仅是并发症出现的序曲。一些老年患者先发生脑梗，随后又出现糖尿病足。所以，我们应该思考患者是否存在全身的血管病变。

甲亢与粒细胞减少

甲亢粒细胞减少机制有二：1、甲亢疾病所致；2、他巴唑所致。若为前者随治疗的进行会自发缓解，而为后者会进行性加重，且与用药剂量有关。粒细胞在临床上并不少见，轻者给予升白药物可得到缓解，而重者可致死亡。目前我们在治疗前首先应用激素并测定血白细胞水平,对于存在白细胞减低者,首先将白细胞升至一万左右,大约时间需要一周至十天左右.随激素的应用甲亢的症状也会得到一定程度的控制,若患者同时伴肝功损害,同样也会得到程度不同的缓解,这就为他巴唑的应用铺平道路,在此基础上再应用抗甲状腺药物治疗安全、所需剂量小，可迅速缓解病情。就我们而言，治疗过程中病人的安全是第一位的，尽管因为粒细胞缺乏最终导致死亡的病人只占少数，但这种情况是完全可以预防发生的。

Dazongshi战友：邱教授,我想请您就甲亢危象中某些特殊情况的处理，比如患者在服用ATD后出现严重白细胞减少，甚至降为0；或是本身就有粒细胞缺乏的患者并发甲亢危象，这些特殊情况如何治疗，谢谢。

邱教授：甲亢危象伴粒缺的处理
1、强有力的抗生素控制感染
2.、激素（拮抗应激，抑制T4---T3转化，升白细胞)）
3、静脉补液，维持循环正常，复方碘溶液10滴，TID
4、粒细胞集落刺激因子刺激骨髓造血
5、有条件患者置于净化室或层流室防止继发感染
6、较大剂量心得安10-20mg QID
7、支持治疗
8、白细胞正常后可考虑用抗甲状腺药物

fan9603战友：邱老师，热烈欢迎你来DXY授业解惑！我是一名外科医师，象我们骨科经常会遇到那些骨质疏松又合并骨折的病人,这类病人骨折通常都愈合的非常慢，我们通常都给予一些活血化瘀，生长因子等药物！但效果都不怎么好，请问这类病人有必要
进行内分泌治疗吗？有必要的话，具体怎么实施？

邱教授：骨折患者术后骨折不愈合（又称骨不连）是困惑骨科医生的一大难题。曾有许多骨科医生投入了大量的人力和财力研究机理，但多从骨不连的组织水平、细胞水平甚至基因水平去尝试阐明骨不连的发生机理，而又常常忽视了患者整体情况对局部骨不连的影响。因此，骨科医生学习一些内科（包括内分泌）知识，了解患者的整体情况，对于理解整体条件下局部骨不连的发生机理会有很大帮助。

Wanlilongmiao战友：请问教授，糖尿病神经痛的治疗有什么新的方法吗？

邱教授：美国北卡大学的一位教授曾经做过糖尿病人的腓神经活检，证明有免疫复合物沉积，我前年曾在北京，去年曾在巴黎两次聆听他的学术报告，受益匪浅。我们现在正在实验动物上验证他的发现。在临床上，我们用CsA有效地缓解病人的神经痛 。

2008战友：想听听邱教授对于糖尿病引起眼底视网膜病变的看法。