尽管手术前评估的重点应是呼吸道的局部解剖，但是评估者可根据对患者体型、头颈部的全面观察获得极为有价值的资料。经过良好训练的麻醉医师多半能一眼发现许多与潜在性困难气管插管有关的可靠线索，麻醉医师应认真地从前面和侧面观察患者的头颈部，同时亦应了解患者的体型。
众所周知，短粗、肌肉发达和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。肥胖，尤其是病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挡在清醒和麻醉状态下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。
应细心观察以下情况：下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径和肌肉发达的程度；腭的大小和形状；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况，有无突出或覆牙合等，并目测其至颏凸和下颌角的大致距离。
（三）开口度
用力张口时，大多数患者上下牙齿之间应能容纳其中间的三个指头，宽度范围大约为4～6cm，如果达此标准，通常表明颞颌关节活动正常。
如果患者的张口度小于3cm，示气管插管操作困难；小于1.5cm则无法用直接喉镜进行气管插管。
（四）牙列
除了观察牙齿的一般情况和牢固程度外，还应重点检查牙齿是否有阻碍气管插管操作中各轴线重叠的潜在可能。上切牙突出，无论是否伴有覆牙合（上颌切牙在下颌切牙之前），在直接喉镜显露和气管插管操作期间均可影响口、咽、喉三轴线的相互重叠，这是因为口轴线向上倾斜通过了上切牙尖的上方，所以位于患者头侧的直接喉镜检查者或气管插管操作者仅能看到口咽部，除非头部在寰枕关节处的伸展度极度满意补偿了此种受限，否则各轴线将不能相互重叠，尤其是舌咽部结构分级>Ⅰ级的患者。
（五）下颌骨活动度
大多数正常人能将其下牙列移至上牙列之前，在进行此项检查时，下牙列可能有以下三种最终的位置：①位置A：下牙列可突出至上牙列前；②位置B：下牙列与上牙列能够闭合，但不能前移超过上牙列；③位置C：下牙列达不到与上牙列闭合的位置。
如果患者存在上牙前突，其达到位置A极为困难，常可使直接喉镜显露声门发生困难。
（六）舌咽部结构的检查和评估
舌是口咽腔的最大内容物，舌根部（后部）与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小上的解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管操作均有重要的实际意义。当舌根部在口咽腔容积中所占的比例不适当地增大时，可导致直接喉镜显露和气管插管操作困难。
根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽部结构分为四级：Ⅰ级：可见腭垂、腭弓和软腭；Ⅱ级：可见腭弓和软腭；Ⅲ级：仅可见软腭；Ⅳ级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。
研究发现，舌咽部结构分级与直接喉镜下气管插管的难易程度密切相关，舌咽部结构为Ⅰ级的患者，直接喉镜显露达Ⅰ级者占99%～100%；而舌咽部结构为Ⅳ级者，直接喉镜显露几乎多属Ⅲ级～Ⅳ级；舌咽部结构为Ⅱ级的患者，大约10%患者的直接喉镜显露为Ⅳ级。值得注意的是，舌咽部结构的这种分类方法可受患者发音（如发“啊”声时视野假性改善）、拱起舌头(遮住腭垂)以及视察角度的影响。
（七）寰枕关节伸展度的检查和评估
在气管插管操作时，寰枕关节的活动度是摆放特殊“嗅物位”所需的一个极为重要的因素。头部在寰枕关节处伸展而颈部适度弯曲（25o～35o）可使口、咽、喉三条轴线几乎重叠在一条直线上，即“嗅物位”。患者处于此种位置时，舌遮挡咽部较少，直接喉镜上提舌根所需的用力亦较小。
测量时患者取坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿旋转的角度可用量角器进行准确地测量。寰枕关节正常时，可以伸展35o。可根据测量结果对患者枕寰关节的仰伸度进行分级:Ⅰ级：寰枕关节的伸展度无降低；Ⅱ级：寰枕关节的伸展度降低1/3；Ⅲ级：寰枕关节的伸展度降低2/3；Ⅳ级：寰枕关节的伸展度完全消失。
（八）下颌间隙的评估
下颌间隙的概念有助于解释在喉镜显露和气管插管操作时所遇到的许多困难。当此间隙相对较小时，舌体和喉必须挤在一起，以适应这个狭小的间隙。如果患者同时伴有舌体肥大，舌和喉可能更为拥挤。换句话来讲，如果舌根部相对较大，舌和喉部的相互拥挤可使喉相对于舌根部的位置向前移动，从而用直接喉镜显露声门更为困难。在此种情况下，由于喉轴和咽轴之间的夹角更小，需要增大寰枕关节的伸展度才可使两轴线相互重叠。
在临床上，测量喉前部的空间较为容易。使患者头部在寰枕关节处尽量伸展，用尺子测量甲-颏间距和/或下颌骨水平支的长度以及用手指宽度测量舌-颏间距即可。亦可通过手指宽度来粗略评估舌-颏间距，测量时需让患者挺直颈部，头极度前伸并紧闭口腔，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能达到两指以上。
下颌间隙狭小提示寰枕关节伸展时喉轴不能与咽轴相互重叠。研究发现，甲-颏间距和下颌骨水平长度与上述的舌咽部结构分级具有良好的负相关性，并可以此间距来预测气管插管的困难程度。甲-颏间距大于6.5cm，气管插管操作一般无困难；6～6.5cm，气管插管操作可能有困难；小于6cm，气管插管多不成功。下颌骨的水平长度大于9cm，气管插管操作多无困难；小于9cm，则气管插管操作困难的发生率很高。
正常人的胸-颏间距大于12.5cm，如果手术前检查发现患者的胸-颏间距小于12.5cm，一般提示气管插管操作存在困难。
（九）影像学检查
当拟用X线检查来预测困难气管插管时，需拍摄以下位置的X线片，颈部和胸廓出口的前后位和侧位X线片，不仅能显示有无喉或呼吸道的偏移或狭窄，而且还能显示颈椎有无异常。为了评估寰枕关节的活动度，可拍摄头颈部的侧位X线片，首先需在头部处于正中位时进行拍摄，即让患者闭口和两眼平视前方，然后再拍摄头部在寰椎上尽量后仰时的X线片，两者对照即可显示寰枕关节的伸展度。另外，还可在X线片上模拟口、咽和喉三条轴线能够达到相互重叠的程度。正常人头部在寰枕关节上尽量后仰时，口轴和咽轴能达到几乎重叠的程度，即两线的成角接近180 o。。此时若再进一步屈曲颈部，将使口、咽和喉三条轴线相互重叠，从而极有利于气管插管操作。
有关困难气道的预测方法可详见我编写的书籍《现代呼吸道管理学—麻醉与危重症治疗关键技术》，郑州大学出版社，2002年12月出版以及《困难气管插管技术》，科学技术文献出版社（2002年4月出版）中的相关内容。
手术前已预知的困难气管插管患者的处理原则
1、基本原则 根据ASA制定的 “困难气管插管技术操作规程”，对于在手术前评估中已预知的困难气管插管患者，应在镇静和局部麻醉下进行气管插管。原则上，无成功气管插管把握者不得轻易作全身麻醉诱导。安全的处理措施是保持患者清醒和自主呼吸，妥善完成气管插管后再进行全身麻醉。气管插管是否成功主要取决于操作者的经验，是否有合适的设备及熟练的助手帮助。
2、采取清醒气管插管的原因 虽然清醒气管插管较为费时，患者也不易接受。但对于已知的困难气管插管患者，采用清醒气管插管有以下三个理由：①清醒患者能较好地维持自然呼吸道的通畅。②清醒患者能够维持足够的肌肉张力，使上呼吸道的组织结构相互独立，便于识别，如舌根、会厌、喉、食管、咽后壁等。③全身麻醉诱导后患者的喉向前移位，可使直接喉镜显露和气管插管操作更加困难。
3、选择气管插管方法的原则 清醒气管插管的方法很多，其选择可根据麻醉医师对气管插管的熟练程度、现有仪器设备以及患者的具体情况而定。一般原则如下：
（1）不能开口或开口度受限者：可采用清醒经鼻盲探气管插管，但鼻部极易出血，如果经2～3次试操作不能成功，应考虑采用逆行引导气管插管或FOB引导气管插管技术。
（2）能开口但无法显露声门者：如手术前已预知的困难气管插管患者，可直接采用经鼻盲探气管插管或逆行引导气管插管。
（3）能显露声门但气管插管操作困难者 对于喉部恶性肿瘤和声门下呼吸道狭窄的患者，手术前应详细了解肿瘤的部位、病变的性质及呼吸道阻塞的程度。对无呼吸道阻塞或症状较轻者，可采用经口或经鼻清醒气管插管。对呼吸道阻塞严重者，应考虑先行气管切开术。在这类患者进行气管插管时，操作务必轻柔，以防肿瘤组织破碎、脱落或出血而造成窒息。
4、清醒气管插管失败的原因
（1）操作准备不充分，常常因一些似乎无关重要的细节而导致清醒气管插管的失败，如呼吸道分泌物过多或出血使FOB的镜头被掩盖。
（2）患者的不合作。
（3）仪器或技术水平的限制。
5、清醒气管插管失败后的处理原则
（1）取消手术，患者需要做进一步的准备。
（2）采用全身麻醉诱导，如果患者不合作，或拒绝清醒气管插管，而且可以用面罩进行满意的肺通气，则可进行全身麻醉诱导。
（3）手术干预: 如口、面、颈部烧伤后的瘢痕挛缩，可预先在局部麻醉下切开扩大口裂，横断导致严重颏胸粘连的颈部瘢痕后，再行常规气管插管操作。
（4）在局部麻醉下进行手术或通过手术建立通畅的呼吸道，然后再实施全身麻醉。当然，在一些情况下，通过手术建立通畅呼吸道是优先选择的呼吸道管理方法，如喉或气管破裂、上呼吸道脓肿、上颌骨骨折等患者。
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