薛富善教授——丁香园讲座和答疑实录（二）

Q：尊敬的薛教授：您好！我是丁香园会员wangt35。请问：喉罩通气道的临床应用在基层，喉罩的应用存在着：观念和认识的陈旧，经济和条件的限制和学科发展的人为因素阻碍等的问题。我们该如何学习交流和推广应用新知识和新技术，以此来提高麻醉的临床处理能力，降低麻醉的风险性？

A：喉罩通气道在困难气道处理中的应用

喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）是Brain在1981年发明并首先提倡使用的一种新型声门上通气道。将LMA插入咽喉部，充气后其能在喉周围形成一个密封圈，既可让患者自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具。二十多年来，LMA以其插入操作简单和维持通气容易等优点而被广泛应用于急救复苏和临床麻醉，目前在全身麻醉中的应用已经超过1.5亿。

至今LMA已经推出了三代产品，标准型喉罩通气道（standard laryngeal mask airway，SLMA）是第一代产品；Fastrach气管插管型喉罩通气道（Fasrach-laryngeal mask airway, Fasrach-LMA）是第二代产品，是一种专门为气管插管而设计的改良喉罩通气道装置；食管引流型喉罩通气道（ProSeal laryngeal mask airway，PLMA）是第三代产品，不仅改进了SLMA的通气罩设计，而且平行于SLMA的长轴增加了一根引流管以引流胃内容物。PLMA一经推出，即以操作简单、密封性能好、能够进行有效的机械通气、能够有效隔离消化道和呼吸道以及具有减少反流误吸危险的潜在特性而受到了广大临床医师的青睐。

关于LMA在预计气管插管或通气困难患者的成功应用已有许多报道，报道中成人气管插管困难的原因包括：既往气管插管困难，张口受限和颈部活动受限；在新生儿和儿童，Pierre-Robin综合征、Treacher Collins综合征、Apert综合征和腭裂等均能造成气管插管困难。

LMA不仅能使气管插管失败患者获得满意的肺通气，而且亦可用于面罩通气和气管插管困难的患者。

虽然气管插管失败后成功应用LMA的报道支持LMA在困难气道患者具有明显作用的意见，但需认真对待。从原则上讲，LMA不能替代气管插管，即使在气管插管失败后能用LMA保持满意通气的患者亦是如此，在这些患者，气管插管优于LMA。在临床工作中，LMA在以下三种情况可能有用：①选择性用于预计气管插管或面罩通气困难的患者；②气管插管失败，但面罩通气满意；③气管插管失败且面罩通气困难。

（一）LMA的选择性应用

1、预计气管插管非常困难 在预计气管插管相当困难时，应采用清醒气管插管，LMA能够用于协助进行气管插管。在此种患者，LMA应在清醒状态下插入，因为即使LMA插入失败，患者的危险性也很小。如果LMA插入或通气困难，应迅速将其拔除，并保持呼吸道开放。一旦成功插入LMA，即可在患者保持清醒的状态下应用LMA引导进行气管插管。

2、预计气管插管具有一定的困难 在预计气管插管具有一定困难（但非极度困难）的患者，可以采用LMA维持呼吸道。一旦成功插入LMA，用其维持呼吸道通常较面罩更为容易。但是，如果在应用LMA中发生喉痉挛或支气管痉挛，具有导致不能气管插管且不能通气的极度危险。

在预计气管插管困难的情况下，于清醒状态下插入LMA可能较为安全。如果面罩通气无困难，可在麻醉诱导后插入LMA。但必须注意，LMA并不是总能保持呼吸道通畅。在预计气管插管较为容易的患者，插入LMA的失败率可高达6%～8%（首次试插的失败率可高达33%）；在预计气管插管困难的患者，LMA的插入失败率可能较高，特别是颈部活动或张口受限的患者。另外，在预计气管插管困难的患者，可发生LMA插入或通气困难。

应用LMA时，维持足够的麻醉深度对于防止喉痉挛极为重要。虽然不用肌肉松弛药的患者可能更安全，但在一些情况下，为帮助LMA插入或缓解喉痉挛，可能需要应用小剂量的短效肌肉松弛药，如琥珀胆碱。

3、预计面罩通气极度困难的患者 在此类患者应优先考虑采用局部麻醉；如果选用全身麻醉，应先进行清醒气管插管。可在保持患者清醒的情况下插入LMA，然后通过LMA进行气管插管。

4、预计面罩通气存在一定困难的患者 当预计面罩通气存在一定困难时，可用LMA维持呼吸道。根据所预计的面罩通气困难程度，可在清醒或麻醉状态下插入LMA，如果需要，可用LMA辅助进行气管插管。

（二）气管插管失败但面罩通气满意

对于气管插管失败但面罩通气满意的患者，没有必要插入LMA。但是应用LMA进行肺通气较面罩更为容易和更为有效，所以，在气管插管失败后即使面罩通气满意，在一些情况下仍可采用LMA。

1、肺误吸危险较低的患者 在肺误吸危险较低的患者，可考虑采用非气管插管技术维持呼吸道。在此种情况下，LMA优于面罩。虽然LMA插入中具有导致喉痉挛的危险，但其维持呼吸道较面罩更为容易。在插入LMA前应将麻醉加深。

2、肺误吸高度危险的患者

（1）不需要长期通气的患者：在具有肺误吸高度危险的患者，如果快速麻醉诱导后面罩通气满意，气管插管失败后不应插入LMA。因为插入LMA所致的喉痉挛可影响患者的状况，尤其是在快速麻醉诱导后麻醉深度和肌肉松弛程度不满意时，最常发生此问题。

在LMA插入前进行环状软骨压迫时，通过LMA常常不能获得满意通气，即使在面罩通气有效的情况下亦是如此。此外，如果在LMA插入中进行环状软骨压迫，LMA脱出的危险性亦较大，因为LMA的远端不能确切到达下咽部。在插入LMA前进行环状软骨压迫亦可降低通过LMA进行气管插管的成功率。从而在这类患者，不应为引导气管插管而插入LMA。

在快速麻醉诱导之后，应采用面罩和环状软骨压迫维持呼吸道。如果手术特别紧急，应让患者恢复意识进行清醒气管插管。

（2）需要长时间通气的患者：在具有肺误吸高度危险的患者，很少需用长效肌肉松弛药进行气管插管。如果气管插管失败或已应用长效肌肉松弛药，肺误吸高度危险患者的麻醉处理对麻醉医师是一重大挑战。在此种情况下需要进行长期通气。如果手术非常紧急，可能需要在无气管插管的情况下进行长期的呼吸道处理。

当长时间应用面罩时，特别是在需要环状软骨压迫的情况下，维持呼吸道通畅可能更为困难。环状软骨压迫的有效性亦可降低。如果环状软骨压迫无效，气体亦可进入胃内。此外，因维持呼吸道通畅和环状软骨压迫同时需要两个人进行操作，所以可能需要第三个人进行其他麻醉操作。在这种情况下，用LMA通气可能比面罩更有效。一旦成功插入LMA，维持呼吸道通畅似比面罩更为容易。此外，一个人在进行环状软骨压迫的同时即可用LMA维持呼吸道。与应用面罩相比，使用LMA时发生胃胀气的可能性较低。通过LMA应用FOB进行气管插管亦是可能的。

在具有肺误吸高度危险的患者插入LMA时，麻醉应有足够的深度，并可临时松开环状软骨压迫。但是这样可增加胃内容物反流和误吸的发生率。
在
插入LMA前，可有意的在食管内插入一根气管导管用于引流反流物。在食管内插入气管导管后，再插入LMA和通过LMA通气是可能的，但LMA的位置可能欠理想，因为下咽部已被气管导管所占据。从而在食管内插入气管导管后再插入LMA，LMA脱出的发生率可能较大。因此，在这种情况下，是否应用LMA应根据每个患者的具体情况、手术时间以及麻醉医师的技术水平而定。

（三）气管插管失败且面罩通气不满意

当气管插管和面罩通气均失败时，试插LMA是第一选择。应尽早做出插入LMA的决定，并应避免反复试插。如果LMA通气不满意而且缺O₂持续存在，应毫不延迟地采取经气管通气处理措施。

在肺误吸高度危险的患者，插入LMA中应暂时停止环状软骨压迫，以增加插入LMA的成功率。插入LMA后，在气管插管前或呼吸道反射恢复前，应继续进行环状软骨压迫，自主呼吸恢复并不代表呼吸道反射的恢复。插入LMA后维持环状软骨压迫能有效预防胃内容物反流。

1、不需长期通气的患者 当LMA能够提供通畅呼吸道，并且患者能够获得满意氧合时，如果属非紧急性手术，应让患者恢复意识，然后进行清醒气管插管，包括用LMA引导进行清醒气管插管。

2、需要长期通气的患者 当LMA成功插入且能满意通气时，应尽快决定是否进行气管切开术或在用LMA维持呼吸道的情况下进行麻醉和手术，亦可在用LMA维持呼吸道的情况下实施气管切开术。

结语

在困难气道病人的处理中，可用LMA维持呼吸道或协助进行气管插管。在麻醉诱导后面罩不能通气且气管插管困难的病人，插入LMA维持呼吸道可挽救患者的生命。

有关LMA在困难气道患者的应用以及Fastrach-LMA和食管引流型喉罩通气道的临床应用，可参考我撰写的书籍〔《现代呼吸道管理学—麻醉与危重症治疗关键技术》，郑州大学出版社，2002年12月出版，第28章和第21章）〕以及附件中我们近年来发表的相关论文。

Q：尊敬的薛教授，您好！我是丁香园会员wangt35。请问：对于临床中遇到的气道困难患者，如何在术前做到准确的评估和判断，在术中做到安全和合理的处置？目前对此有何进展？

Q：尊敬的薛教授，您好！我是丁香园会员xiaolongnv。请问关于困难气道的处理？

A：困难气道的预测方法

（一）手术前访视

手术前访视患者和阅读病史非常重要，是早期估计潜在性困难气管插管和避免发生严重意外的最好方法。在手术前访视中，需重点了解患者既往有无困难气管插管等情况。

如果患者曾有过困难气管插管的病史，在查阅病历和询问病史时应特别注意以下四个重要问题，以弄清困难气管插管的性质、程度和处理方法：①气管插管的困难程度及所采用的解决办法。②直接喉镜操作期间患者的体位。③气管插管所用的器械。④操作者对患者既往所采用的气管插管方法是否熟悉。