长时间以来，人们对于阿片类药物是否对神经病理痛得治疗效果要比伤害性疼痛差一直争论不休。近来的研究表明阿片类在神经病理痛中的治疗效果也还是不错的，但是涉及一个剂量的上调问题。Rowbotham的一项在神经病理痛患者中的随机、双盲、对照的关于高剂量和低剂量的临床试验也证实了这个论点。控释奥施康定在糖尿病神经病理痛中也有一定的治疗效果。另外一项不同类型神经病理痛模型的双盲、活性对照的交叉试验中，静脉的芬太尼同样表现了镇痛效果。这个试验也证实阿片类药物可能通过对于神经病理痛患者情感因素的影响而发挥镇痛作用。但是，不同的阿片类药物的效果差异仍然存在。和神经病理痛的某些机制一样，阿片的长期应用难以避免的导致阿片耐受现象同样也存在，这就使情况更加复杂。美沙酮似乎为神经病理痛的治疗带来一些希望，但是其药理学的复杂性限制了临床应用。曲马多，不仅可以激活阿片类受体，也可以抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，在神经病理痛的治疗中也比较有效，但是其副作用同样限制了临床应用。
氯胺酮，NMDA受体拮抗剂，常在神经病理痛因素为主的癌性痛的治疗中应用。短期静注氯胺酮可以在67%的难治性癌痛患者中取得一定疗效，其口服也可以作为其他治疗剂量最大化以后的有效补充。但是，最新的回顾性研究表明，氯胺酮作为阿片类药物癌痛治疗中的辅助治疗措施的优、缺点仍然有待进一步确定，还需要更多的随机对照试验。毕竟，在姑息治疗中要想界定应用氯胺酮的指征并使之随机化，设定对照非常之难。
其他的治疗如大麻素类药物，经皮电刺激神经，氯硝安定和对于脊柱源性疼痛有效的射频治疗等也在应用中。
将来的方向
修饰阿片类药物和其他镇痛药物使其作用最大化、副反应最小化是我们的希望所在。药物遗传学将会帮助我们了解为什么患者会存在阿片类药物的个体间和个体内的差异，人类基因组计划已经开启这扇大门。对于涉及疼痛的感知、加工和处理的基因的研究正在进行，CYP2D6遗传型对于曲马多代谢的影响就是一个例子。和代谢旺盛的患者相比，代谢低的患者由于减少了有活性的曲马多代谢物，则至少要损失30%的镇痛效果。
可待因也是一个例子，因为其作用也依赖于经CYP2D6代谢后的活性物吗啡。个人基因的遗传型直接影响了药代动力学和药效动力学。将来，我们有可能根据这些参数来进行药物种类、剂量的选择。
笔者所进行的姑息治疗领域中，肿瘤转移性疾病所导致的各种不同的病理学改变是神经病理痛复合伤害性疼痛的原因。应仔细对阿片类药物的剂量进行滴定，并选用辅助药物，努力来减少身体上的疼痛。目前，很多患者由于存在给药过多并因为伴随的副反应影响生活质量而被责难。事实上，众多因素影响每个患者对于疼痛的感觉和忍受程度是确切存在的，这就迫切需要多学科、更专业的治疗。已制定的阿片类药物在疼痛姑息治疗中的应用使疼痛治疗更加复杂，并需要医师立体的思考这个问题，巧妙地应用目前所有的医疗手段。这也需要寻求更加有效、副作用更小的治疗神经病理痛治疗手段。
点评一：
神经病理痛的症状描述术语争议：长久以来，很多人对于如何描述神经病理痛一直心存疑惑，包括我自己。其实每个单词后面都有一定的历史！比如最常见的allodynia，在都知道其临床意义的同时，如何准确地描述，一直存在争议。
触摸痛（非伤害性刺激导致的疼痛）；Allodynia (pain from a non-noxious stimulus);
痛觉过敏（痛阈下降和对正常情况下的疼痛刺激的反应性增加）；hyperalgesia (the lowering of pain threshold and an exaggerated response to a painful stimulus);
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=6283020&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#6283020
病态痛觉（当刺激强度超过感觉阈值时产生爆发痛）；hyperpathia (an explosive pain response when the stimulus intensity exceeds sensory threshold)
阵发性疼痛（自发性电击样、刺痛）；paroxysms (shooting, shock-like, stabbing pain occurring spontaneously)
感觉异常（异常的非痛性感觉。如麻刺感）；Paraesthesiae (abnormal but non-painful sensations, e.g. tingling)
不悦异常感（异常的不愉快的非必需痛样感觉）；dysaesthesias (abnormal, unpleasant but not necessarily painful sensations)
（这里涉及一个问题，如何界定感觉异常和不悦异常感觉：现在多数专家认为：感觉异常可以被定义为非不愉快的异常感觉。不悦异常感则仅仅用来描述不愉快的异常感觉。可以认为感觉异常是一个总称，包括了不悦异常感）
牵涉性疼痛；referred pain
异常放射痛；bnormal pain radiation
点评二：
钠离子通道在神经病理痛中的作用和地位：
钠通道活性的改变直接导致了临床各种疼痛状态的神经高敏感性，众多关于疼痛的研究均集中于此。近十年来，随着对钠离子通道α亚单位基因测序工作的推进，根据α单位氨基酸序列的不同，钠离子通道被分为10种，在各种生理、病理活动中起到重要的作用。
根据对河豚毒素（TTX）敏感性的不同，钠通道分为两大类：TTX敏感型（TTX-S）和TTX拮抗型（TTX-R）钠通道，TTX-S包括Nav1.1，av1.6和Nav1.7；TTX-R包括Nav1.8合Nav1.9，主要在小直径DRG神经元上表达，在急慢性炎性痛和神经源性疼痛发生、发展中起到重要作用。并且在上述病理变化过程中二者有着不同的改变方式。TTX-R Nav1.8 在转导机械痛觉过敏和炎性痛敏中作用占主要地位，Nav1.9通道则表现更加较低的激活阈值，较快的失活速率和部分对TTX敏感，在激活和稳态失活期间产生的TTX-R电流更加持久等特性，在痛觉等伤害感受中起到重要作用。
鉴于钠离子通道在各种生理活动中扮演着重要的角色，尤其在慢性神经病理疼痛的发生、发展过程中，更是占据重要的地位。近年来无论是新药研发，还是基因调控，都有很多以此为靶体，集中在这个领域，以求取得治疗上的突破。
编辑：西门吹血
