患者所遭受的神经病理痛一直是临床医师所面临的巨大挑战。这篇综述主要讨论了长久以来神经病理痛中存在的争论和对不断增高的发病率的关注，神经病理痛临床治疗的大致情况和目前我们对于这种疼痛可能机制的了解。必须承认，我们对于神经病理痛的目前的治疗手段、机制的了解、临床诊断和寻求更加有效的治疗策略都急需改进。
Cavenagh J, Good1P,Ravenscroft P.
Neuropathic pain: are we out of the woods yet?
Internal Medicine Journal 2006,36:251–255
Neuropathic pain are we out of the woods yet.pdf (76.0k) 前言
国际疼痛协会把神经病理痛定义为：源于或者继发于神经系统受损害、功能障碍所导致的疼痛。这个定义恰是近年来争论不断的原因，尤其对于“功能障碍”“损害”这两个概念。近来文献倾向于定义应该指向：外周或者中枢神经系统损害，并且和一些感觉/运动现象密切相关。神经病理痛在损伤正常愈合后持续存在。这种无情残酷的长期存在可能会导致一些非癌性神经病理痛患者和渐进性恶性肿瘤患者中的劳动能力丧失和致残性。
虽然神经病理痛得确切的发病率无从知晓，估计有1.3%左右的美国人有各种不同的神经病理痛症状。照此估计，至少有260，000的澳大利亚人和50，000新西兰患有神经病理痛疾患。这种发病率未来可能还有增加的趋势，一如由于癌症治疗手段的提高导致癌症生存率提高，从而使恶性和非恶性疾患的发病率在这个老龄化社会中日渐增长的趋势一样，
临床特征
各种神经损伤如：感染、外伤、神经毒素、神经压迫或者肿瘤浸润均可以导致神经病理痛。其中，肿瘤浸润神经组织如腰骶神经丛疾患常常会导致的难治性肿瘤疼痛。神经病理痛的临床症状可以被总结为：同一区域内的感觉缺失和矛盾的痛觉过敏：触摸痛（非伤害性刺激导致的疼痛）；痛觉过敏（痛阈下降和对疼痛刺激的反应性增加）；病态痛觉（当刺激强度超过感觉阈值时产生爆发痛）；阵发性疼痛（自发性刺痛）；感觉异常（异常的非痛性感觉。如麻刺感）；不悦异常感（异常的不愉快的非必需痛样感觉）；牵涉性疼痛；异常放射痛；痛觉上调和残余感（异常短暂总和）。立兹评定神经病理痛症状和疼痛量表是帮助临床医师判定疼痛是否为神经病理痛的工具之一。但是对于某些肿瘤患者的疼痛而言，可能复合了神经病理痛和伤害性疼痛两种特征，这就使病情无论对医师还是患者都变得更具挑战性。
机制
Woolf和Mannion曾对神经病理痛可能的病理生理机制进行总结：他们强调，正常的感觉功能依赖于神经元和周围环境的平衡状态，任何打断这种平衡的因素都有可能导致明显的感觉功能异常。外周神经损伤导致的脊髓背角改变涉及众多递质、离子通道和受体。下面的机制可能可以解释外周和中枢的变化。
神经元改变
Woolf和Mannion在神经元水平解释了神经病理痛的可能机制：两种类型的钠离子通道首当其冲的被提及，一种在所有的神经元细胞的正常的生理动作电位产生中发挥作用，而另外一种则仅在痛觉感受神经元中存在并在神经病理痛中发挥作用。发生神经损伤后，两种钠离子通道都出现蛋白数目表达上调，产生相关高兴奋性。第二种机制则和受损和周围没有受损的神经元纤维上的α-肾上腺能受体的表达、对肾上腺素和去甲肾上腺素敏感性增加有关。第三种机制和受损伤的外周神经元导致交感神经向背根神经节中轴突生长，干扰感觉神经的功能有关。任何交感神经的活动均可以导致感觉神经元兴奋---交感源性神经病理痛的可能机制。第四种机制和神经损伤导致的传入脊髓背根的正常感觉冲动丧失密切相关，这种丧失可能导致中枢对于脊髓背角的下行抑制进程特点的改变和增加局部的兴奋性。第五种机制和脊髓背角的Ⅱ层中间神经元有关，外周神经损伤后的兴奋性神经毒性导致二层中间神经元调亡，使其在正常情况下抑制神经元间的传递功能丧失，使兴奋性增加，并且使背根神经元之间的信息传递增加。第六种机制和Aβ纤维末梢（其正常的突触止于Ⅳ层背角，传递非伤害性、机械性刺激）有关。这些突触可以生长入背角Ⅱ层（灰质胶质细胞）中，使非伤害性的刺激后的背角Ⅱ层兴奋性增加。这是一种大脑关于疼痛的和对于异常性疼痛现象的可能解释。第七种机制和外周神经损伤后Aδ和C纤维产生的较少的伤害性神经递质有关-P物质和降钙素基因相关肽等。大直径的Aβ开始一种表型的转换，产生伤害性神经递质导致中枢的兴奋性增加。上述外周和中枢的种种改变最终导致了神经病理痛的症候群。
小神经胶质细胞
小神经胶质细胞和神经病理痛的关系也非常密切。外周神经损伤后，这些细胞变得非常活跃，并且开始表达很多受体（P2X4和MAPK）都和异常性疼痛相关。可以说，小神经胶质细胞为我们在和神经病理痛的这场战争中提供了新的靶体。
细胞因子
外周神经损伤后，外周神经、背根神经节和脊髓背角中的细胞因子水平是快速上调的，可以推测促炎性反应的细胞因子可以导致后者促进神经病理痛，组织坏死因子α一直是研究的热点。未来的治疗策略学可能会着眼于干预促炎性和抗炎性细胞因子两者之间的动态平衡来进行治疗。
NMDA活化
外周神经损伤可以产生持续的谷氨酸释放增加，进而导致NMDA受体的活化并最终导致脊髓背角的“上发条”现象。Nicholson教授详细的描述了这种现象的复杂细胞内事件发生、发展的过程。
治疗
尽管在治疗神经病理痛的各种治疗手段中，医师非常努力，患者也具有非常好的依从性，但十分有效的治疗方法好像还是难以触及。目前治疗神经病理痛的药物非常之多。
研究最多的药物是抗抑郁药物和离子通道阻滞剂，虽然抗惊厥药物在慢性疼痛中已经得到广泛的应用，但是令人诧异的是很少有研究证明其有效性。最近由McQuay发表的一篇关于抗抑郁和抗惊厥药物在三叉神经痛和糖尿病神经痛中的应用的综述中写到：两组治疗和安慰剂相比都有效果，其中，抗惊厥药物组有三分之二，抗抑郁药物组有一半的患者都可以得到50%的疼痛缓解率。两组的副反应也比较接近。Jensen曾对临床应用抗惊厥药物的证据和可行性进行研究，认为加巴喷丁是目前证据最充足的药物，其通过和电压门控钙通道α2δ亚型的结合产生抗惊厥药理作用。神经损伤后，背根神经节上的α2亚单位表达明显上调。加巴喷丁和吗啡和用则有协同作用。普瑞巴林是和加巴喷丁具有相同作用机理的新型抗惊厥药物，其独特的线性药物代谢动力学比加巴喷丁更具优越性，服药更简单。对于局部麻醉药物全身应用的系统性回顾性研究表明可以在外周的神经病理痛中起到镇痛作用。应用5mg/kg的利多卡因静脉30min内滴完可以产生较好的镇痛效果。鞘内或者硬膜外应用可乐定，一种α2能兴奋性，也在神经病理痛中治疗中发挥一定的作用。
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