4.3.2.2. 诊断
已有一些诊断LVEF相对代偿的心衰患者标准[468-471]，总体来讲，当心室舒张弛缓即可以确定诊断，这种生理异常表现为左室充盈压升高而左室容量和收缩力正常。在临床实践中，通常根据心衰的典型症状和体征，同时结合超声心动图检查LVEF正常且无瓣膜异常（如主动脉瓣狭窄或二尖瓣反流）而诊断，应努力排除其它可能引起相似状态的情况[462,473]（表9）。
一些无创性方法（特别是多普勒超声心动图）有助于LVEF正常心衰的诊断。但这些检查有明显的不足，因为心脏充盈状态很容易受到年龄、心率变化及二尖瓣反流等对心脏负荷产生非特异的短暂变化的影响[474-480]。测定BNP水平结合超声心动图的充盈情况可以使诊断更精确，例如BNP正常伴舒张充盈参数完全正常，则心衰的可能性很小，然而心衰毕竟是一个非常严格的临床诊断[481]。
表9 左室射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断
| 心衰诊断不正确 |
| LVEF的测量不精确 |
| 原发性瓣膜病 |
| 限制性（浸润性）心肌病 |
| 淀粉样变、肉瘤、血色沉着病 |
| 心包限制 |
| 左室收缩功能不全为一过性或可逆性 |
| 严重的高血压、心肌缺血 |
| 心衰伴高代谢（高心排状态） |
| 贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘 |
| 慢性肺疾患伴右心心衰 |
| 肺血管异常引起的肺动脉高压 |
| 心房粘液瘤 |
| 不明原因的舒张功能不全 |
| 肥胖 |
4.3.2.3.治疗原则
与LVEF减低的心衰相反，几乎没有临床试验指导LVEF代偿的心衰的治疗。虽然在LVEF代偿的心衰患者中进行了洋地黄、ACEI、ARB、β－受体阻滞剂和钙拮抗剂的对照研究，但这些研究大部分规模较小或结果不一致[113,482-484]。尽管如此，很多LVEF正常的心衰患者由于并存疾病（即：房颤、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病）仍接受这些药物的治疗。一项最近完成的大型随机试验包含了LVEF正常的心衰患者，表明在这些患者中可以完成研究[235]。在该试验中，在LVEF代偿的症状性心衰患者的治疗方案中加入坎地沙坦可显著减少发病率，但未达到主要终点。
由于缺少其它对照临床试验，对这些病人的治疗主要是控制显著影响心室舒张的生理因素（血压、心率、血容量、和心肌缺血）[462]。同样，需治疗导致心衰的疾病，例如冠状动脉疾病、高血压、或主动脉狭窄。从临床角度讲，着眼于减轻症状似乎是合理的，主要通过减少休息或劳力时的心脏充盈压[456]。针对抗凝和抗心律失常药物应用的建议适于所有心衰患者，无论LVEF如何。
可能的治疗策略 高血压导致心脏结构和功能的改变，从而对左室功能造成不利影响。已发现收缩压的增加减缓心肌舒张[486]，所产生的心肌肥厚对被动腔室顺应性造成不良影响。医生应竭尽全力根据已公布的指南采用有效降压治疗控制收缩压和舒张压[61]。至少其治疗靶目标应低于无并发症高血压患者的靶目标（例如，低于130/80mmHg）[61,485,487]。由于心肌缺血可影响心室舒张，对于冠心病患者，有症状的或明确的心肌缺血的确对心功能产生不利影响者，应考虑血运重建（详情见ACC/AHA冠脉旁路移植术2004指南）。
由于心动过速减少心室充盈时间，减慢心率或房性心律失常心室率的药物（例如，β－受体阻滞剂、地高辛、和某些钙拮抗剂）可改善LVEF正常的心衰患者的症状。同样，LVEF代偿的心衰患者可能对心房功能的丧失尤其敏感，提示在房颤患者中重建窦性心律的益处。在这些个体中重建窦性心律的益处尚不十分清楚，已公布的比较复律或控制室率的大型临床试验均排除了心衰患者。再者，存在的收缩或舒张功能的异常可减低恢复和维持窦律的药物效果并增加其毒性。
循环血容量是心室充盈压的主要决定因素，利尿药的使用可改善LVEF正常心衰患者及LVEF减少心衰患者的呼吸困难。其它可能用于减少舒张充盈压的为硝酸酯或阻断神经内分泌激活的药物。低血压可能是这些人群中的显著问题，尤其是那些非常老的患者，因为他们对前负荷减少非常敏感。
4.4. 难治性终末期心衰患者（阶段D）
建议
I类
1．仔细识别和控制液体潴留。（证据：B）
2．对可能的适应症患者进行心脏移植。（证据：B）
3．将病人纳入专门从事难治性心衰治疗的心衰计划是有益的。（证据：A）
4．已采用所有建议的治疗后仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。（证据：B）
5．告知已安装可植入除颤器的患者可选择撤消除颤功能。（证据：C）
Ⅱa类
经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50％者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗。（证据：B）
Ⅱb类
1．存在持续严重症状时放置肺动脉导管指导治疗。（证据：C）
2．严重继发性二尖瓣反流患者行二尖瓣修复或置换。（证据：C）
3．持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。（证据：C）
Ⅲ类
1．对非缺血性心肌病患者采取部分左室切除术。（证据：C）
2．常规间断性输注正性肌力药物。（证据：B）
大多数LVEF减低的心衰患者对药物和非药物治疗反应良好，生活质量和生存率提高；然而，尽管采用了最佳药物治疗，有些患者并未改善或很快症状复发。这些患者特点是在休息或轻度劳力时出现症状，包括持续乏力；不能从事大部分日常活动；经常表现出心性恶病质；尤其需要反复或长期住院强化治疗。这些患者处于心衰的最晚期阶段应考虑特殊治疗策略，例如机械循环支持、持续静脉正性肌力药物治疗、转诊行心脏移植或临终关怀。
在考虑患者存在难治性心衰之前，医生应证实诊断的准确性，识别任何加重心衰的状况，并确保所有传统治疗措施已得到最有效利用。对处于A、B、C阶段患者的I类治疗建议也适用于终末期心衰患者（也在第5部分叙述）。没有其它合适治疗时，应开始仔细评价预后并选择临终关怀（见第7部分）。
4.4.1. 体液潴留的治疗
很多重度心衰患者存在钠水潴留相关症状，因此对恢复钠平衡的治疗反应良好。因而，成功治疗终末期心衰的关键是发现和仔细控制液体潴留。
对于大部分慢性心衰患者，低剂量袢利尿剂足以治疗容量超负荷；然而，随着心衰的进展，伴随的肾灌注减少限制了肾脏对利尿剂治疗的反应[148,161]。在这些患者中，为控制液体潴留，可能需要不断增加袢利尿剂剂量，常需增加作用方式互补的第二种利尿剂（例如美托拉宗）[169,171]。如果经过这些治疗患者仍有容量超负荷的表现，通常需住院以进一步调整治疗[168,488]，可能包括静脉使用多巴胺或多巴酚丁胺。该治疗显著增加肾血流量，但这种利尿作用常常伴随恶化的氮质血症，尤其当病人还接受ACEI治疗时。假设肾灌注稳定，血尿素氮和血清肌酐的少量或中度升高不需降低治疗强度；然而，如果肾功能异常程度严重或水肿对治疗无反应，可能需要超滤或血液滤过以充分控制液体潴留[489,490]。使用这种机械方法排出液体对于利尿剂抵抗的心衰病人可产生显著临床益处并可能恢复其对传统剂量袢利尿剂的反应。
总之，在建立稳定有效的利尿方案之前，最好在获得容量控制之前不让患者出院。否则患者将处于液体潴留复发和早期再住院的高度危险中，因为未控制的水肿本身减弱对利尿剂的反应[164-166]。一旦控制了容量负荷，应确定患者的干体重并作为调整利尿剂的目标。很多患者能根据超出预定范围的体重改变调整其利尿方案。限制饮食中钠摄入（2g/天或更少）对保持容量平衡具有显著益处。尽管限制钠盐并使用大剂量利尿剂仍持续或反复发生液体潴留的患者应将液体入量限制在2L/天；纳入心衰监控、予以必要宣教以便早期发现及治疗容量过负荷，可改善对液体潴留的控制[143-146]。
4.4.2. 神经体液抑制剂的使用
对照试验提示重度心衰患者对ACEIs和β-受体阻滞剂治疗反应均良好，与轻至中度心衰患者相似[195-197,199-201,204,209-220,217-255,260-263,492]。然而，由于随着心衰进展，神经体液机制在对循环稳态的支持中起着重要作用，症状严重的患者对神经体液拮抗剂的耐受性较差。处于终末阶段的患者在使用ACEI/β-受体阻滞剂治疗后尤其处于发生低血压、肾功能不全/心衰恶化的危险中。因此，难治性心衰患者可能仅耐受小剂量或根本不耐受神经体液拮抗剂。
因而，当医生考虑在难治性心衰患者中使用ACEIs和β-受体阻滞剂时应十分谨慎。两者均不可用于收缩压小于80 mm Hg或有外周灌注不足征象的患者。另外，有显著液体潴留或近期需要静脉正性肌力药物治疗的患者不应开始β-受体阻滞剂治疗。ACEI或β-受体阻滞剂治疗应以极低剂量开始，并严密监测患者不耐受的迹象或症状。如果能耐受低剂量，可考虑进一步增加剂量但患者不一定耐受。然而，赖诺普利和卡维地洛的临床试验提示即使使用低剂量，这些药物也能提供显著益处[272, 493]。
当患者不耐受ACEIs或β-受体阻滞剂时可考虑使用其它药物治疗。有报道合用硝酸酯和肼苯哒嗪对未服用ACEI或β-受体阻滞剂的轻至中度心衰患者的生存有益[354]，但在已应用这些神经内分泌拮抗剂的终末期心衰患者中这种血管扩张剂的合用效果不明。另外，这些直接作用的血管扩张剂在很多患者中引起头痛或胃肠不适，使患者不能长期坚持治疗。研究发现安体舒通延长重度心衰患者的生命并减少其住院危险[141]，但由于其证据来自肾功能代偿的患者，而对于肾功能受损患者该药可能导致危险的高钾血症。最后，虽然ARBs(224)由于咳嗽和血管水肿发生率低而常被认为可代替ACEIs，尚未明确ARBs是否与ACEIs同样有效,并且它们如ACEIs一样可产生低血压或肾功能不全[196, 494]。
4.4.3. 静脉使用外周血管扩张剂和正性肌力药物
难治性心衰患者常因临床情况恶化入院，在住院期间他们常接受正性肌力药物（多巴酚丁胺、多巴胺或米力农）及血管扩张剂（硝酸甘油、硝普盐或奈西立肽）输入以改善心脏功能、促进利尿和促进临床情况的稳定。某些医生提倡对难治性心衰患者放置肺动脉导管以监测血液动力学，这些血液动力学数据可能用于指导治疗药物的选择和滴定[495]。然而，该方法的逻辑被置疑，因为很多对心衰有益的药物其益处产生的机制不能被短期血液动力学效果评价[280,496]。无论是否使用侵入性血液动力学监测，一旦临床状况稳定，应尽力确定能维持症状改善和减少恶化危险的口服药物方案。评价口服方案是否有效和能否耐受需要在终止静注后至少留院观察48小时[497]。经反复努力仍不能脱离静脉治疗的患者可能需要留置静脉内导管以进行多巴酚丁胺或米力农或最近使用的奈西立肽的连续输注。这种策略通常用于等待心脏移植的患者，但也可用于否则将不能出院的门诊患者。只有当所有其它努力反复失败后才能做出在家中继续静脉输注的决定，因为后者将给家庭和医疗工作带来很大负担，并可能最终增加死亡危险。当然，持续静脉支持作为整个治疗计划的一部分可缓解症状，使患者更舒适地在家中死亡[498,499]。为出院而使用连续静脉支持和对成功脱离正性肌力药物支持的患者间断注射这类药物是不同的概念。
编辑：蓝色幻想
