4.3.1.3. 特定的患者可考虑应用的方法
对照临床研究显示有些治疗对部分心衰患者是有益的；对其中的一些治疗手段目前正在积极地进行大型临床研究，以确定它们能否合理推广，另一些已在特殊群体中证实有益。
4.3.1.3.1. 硝酸异山梨酯
硝酸异山梨酯是首先报道的对慢性心衰治疗有益的药物之一。硝酸盐治疗可能减少夜间和劳力性呼吸困难，可能改善理想治疗后活动仍持续受限的患者的运动耐量[342]。大多数经验来自于口服二硝酸盐和最近的单硝酸盐制剂，局部硝酸盐治疗的经验很少。最近的资料提示硝酸盐可抑制异常的心肌和血管生长[343,344]并因此改善心室重构过程[345]和心力衰竭的症状。
硝酸盐一个共同的副作用是头痛和低血压。临床上，硝酸盐常常用于存在持续充血症状的患者。尽管硝酸盐应用于心衰唯一的大型临床研究[355]是与肼苯哒嗪合用，但硝酸盐单独应用时也是强效静脉扩张剂，同时对动脉有作用，尤其当全身血管张力显著升高时。由于均通过cGMP发挥作用，所以从理论上讲，当停用静脉用药时，口服药物的剂量应增加。
关于硝酸盐耐药的发生有很多文献。给予至少10小时的“无硝酸盐的间歇期”和联合应用ACEIs或肼苯哒嗪可减少耐药。
4.3.1.3.2. 肼苯哒嗪
肼苯哒嗪是一种动脉扩张剂，对静脉张力和心脏充盈压影响很小。与硝酸盐合用是为扩张静脉和动脉 [346,347]。除对血管的直接作用外，肼苯哒嗪理论上还可影响与心衰进展相关的生化和分子机制[348,349]以及减少硝酸盐耐药的发生[350-353]。但肼苯哒嗪单独用于心衰治疗的资料尚少。
4.3.1.3.3. 肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯
在一个上述两种血管扩张剂合用与安慰剂对比的大型临床研究中，对已使用地高辛和利尿剂但未使用ACEI或β受体阻滞剂治疗的心衰患者，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可降低减少死亡率，但并不减少住院率[354,355]。然而，在另一对比这两种血管扩张剂合用和ACEI的大型试验中[194]，ACEI对生存更有益，但在III-IV级心衰患者中这种益处并不明显。在两个研究中，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不良反应（主要是头痛和胃肠道不适）发生率均高，很多病人不能耐受其靶剂量。
对上述两研究的回顾性分析显示，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯合用对黑人群体有益[528]。在限于黑人心衰患者的研究中，在包括ACEI和/或β受体阻滞剂的标准治疗的基础上加用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯有显著的预后益处[356]，机制是增强了NO活性。但在其它人群中能否产生该种益处仍需研究。在尚未使用ACEI的患者中不应合用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯，在能够耐受ACEI的患者中也不应取代ACEI。
不耐受ACEI的患者中合用血管扩张剂的资料尚缺乏，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯合用可能作为一种替代治疗。然而这种治疗的顺应性常较差，原因是药片数量多且不良反应发生率高[194,395]。对于症状较严重又不耐受ACEI的患者，常考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯，尤其低血压或肾功能不全时。但是尚无此方面的临床研究。
4.3.1.3.4. 心脏再同步化治疗
大约1/3低EF和NYHA III-IV级的心衰患者QRS增宽大于120ms[357-359]，这种心电图改变可识别心室收缩不同步的患者。虽然某些心电图参数有可能被采纳，但尚无其它有关心脏不同步化的一致定义。收缩不同步的后果包括心室充盈欠佳、左室dp/dt（心室收缩力或压力的升高速率）下降、二尖瓣反流时间延长（因而更严重）以及室间隔反常运动[360-362]。心室不同步导致心衰患者死亡率增加[363-365]。通过使用双心室起搏装置同步刺激左、右心室可治疗不同步收缩，这种通常称作心脏再同步化治疗（CRT）的方法可能提高心室收缩并减少继发性二尖瓣反流的程度[366-368]。此外，短期使用CRT可改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗[369]，并使衰竭心脏产生适应性生化改变[367]。
共有4,000多例心室不同步的心衰患者参加了单独药物治疗和药物治疗加CRT有/无ICD的随机对照临床研究。在持续有症状的心衰患者中，理想药物治疗加CRT可显著改善生活质量、心功能分级、运动能力（最大摄氧量）、6分钟步行距离和射血分数。CRT临床研究的荟萃分析显示，心衰住院率减少32％，全因死亡率减少25％。该分析中CRT对死亡率的影响在治疗大约3个月后开始显现[372]。一项研究中，患者被随机分为单独理想药物治疗组、理想药物治疗加CRT组及理想药物治疗加CRT与ICD三个组。与单独药物治疗相比，合用两种装置治疗组全因住院率和全因死亡率的联合危险减少20％，全因死亡率减少36％[373]。最近，在一对比单用理想药物治疗和理想药物治疗加用CRT的随机临床研究中，CRT减少37％的全因死亡和心血管住院的联合危险[374]，减少36％的全因死亡率和52％的因心衰住院率。因此，有充分证据支持CRT可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（ORS间期延长）症状、运动能力、生活质量、LVEF、生存以及减少住院率。联合应用ICD应遵循ICD治疗的指征。
再同步化治疗研究入选的几乎都是正常窦性心律的患者。虽然入选标准只要求QRS大于120ms，但大型研究中入选患者的QRS间期平均值大于150ms，因而减少了对QRS间期轻度延长的患者有益的证据。两个小型研究（其中一个为随机[375],另一为观察性[376]），评价了CRT对房颤的心室不同步心衰患者的可能益处。尽管两项研究都证实了CRT在这些患者中的益处，但受试病人的总数（少于100人）不足以建议在这类患者中应用CRT。至今，仅少量“单纯”右束支阻滞的患者入选CRT研究，CRT在这些患者中的疗效目前尚不明确。虽然右室起搏引起QRS间期延长伴随的心室不同步，可被CRT改善，但尚无针对这种情况的研究。CRT在右束支传导阻滞、房颤、轻度传导异常和起搏器依赖以及药物治疗不足患者中的应用建议尚需等待正在和将要进行的研究。
10个研究报告了CRT围植入期死亡率和发病率，3,113例患者中死亡13例（0.4%）。对17个研究3,475例患者的分析显示，植入成功率为90％[372]。13个研究中报告的植入后6个月内与装置相关的问题包括：电极功能异常和移位8.5%、起搏器问题6.7%和感染1.4%。这些发病率和死亡率数据来自专业的中心。每个治疗中心的结果差异很大，但随着植入技术的改进和设备的提高，并发症发生率可能下降[372]。
4.3.1.3.5. 运动训练
由于希望应用卧床休息来最大程度减少症状和认为体力活动可加速左室功能异常的进展，过去建议心衰患者避免体力活动[377]；然而，现在知道体力活动的减少（因心衰症状引起或因心衰治疗医师的要求）可导致体力去适应，加重慢性心衰患者的症状和运动耐量的下降[123,126]。限制活动不仅可能影响运动能力，还可导致不良的心理影响并影响周围血管舒张反应[125,381]。这些发现使人们推测运动训练可能改善慢性心衰患者的临床状况[123,382]。
一些对照研究显示运动试验可减少症状、增加运动能力并改善生活质量[383,383-392]，这种改善可与药物治疗获得的改善相媲美，并独立于ACEIs和β受体阻滞剂的益处之外[384,385]，还可提高内皮依赖性外周血管舒张和骨骼肌代谢[384,393]。在这些研究中，体力适应通常在正规计划的环境中达到，该计划需要患者逐渐达到40％-70%最大运动的运动量、每周3－5次、每次20－45分钟、 持续8－12周[391]。
运动训练的长期效果尚未完全确定。短期研究表明，运动训练可减少神经体液系统的激活、改善左室重构[386,394,395]。在实验条件下，运动似乎延缓心衰的进展[396,397]。这些现象提示运动训练对心衰的发展可能产生有益影响。只有1项研究评估了体力适应对心衰患者的长期影响[392]，该试验中，运动训练减少住院和死亡。尚未开展识别最可能对运动训练有良好反应的患者和确定理想训练计划为目的的研究。
关于运动训练的建议
所有能够参加体力适应计划的稳定的门诊慢性心衰患者应考虑进行运动训练。运动训练应与药物治疗一起应用。
4.3.1.4. 正在积极研究的药物和治疗
一些在少量患者的预实验中显示有益的药物和治疗正在长期大规模研究中进行评价，在得出最后的研究结果之前，任何一种都不会在心衰患者中推荐应用。一些在预试验中显示有益并被选入2001年指南本部分的药物，在长期大规模研究中未继续体现益处，在这次更新中不再被认定为“有希望”，还有一些药物正在或已经开始研究。目前正在进行III期临床研究的慢性心衰药物包括血管加压素受体拮抗剂、间断输注奈西立肽和口服磷酸二酯酶III抑制剂。此外，还有一些新的装置和技术也正在进行研究，包括埋藏型血流动力学检测仪、体内心脏支持装置、体外反搏、呼吸睡眠障碍的治疗、心肌生长因子和干细胞移植、血管内减容装置以及新的手术方法如心室成形术。其中一部分将在下面讨论。
4.3.1.4.1. 呼吸支持的技术
许多心衰患者会出现呼吸模式异常，包括陈-施呼吸和呼吸睡眠暂停[398]。Sleep Heart Health研究显示，睡眠呼吸障碍是独立于其它已知的危险因素以外的心衰危险因素，相对危险性为2.38[399]，其心衰的危险性超过了高血压、卒中和冠心病等其它心血管疾病的危险性。已有报告夜间吸氧和持续正压通气装置可以改善症状[400,401]。尽管无直接证据表明治疗睡眠呼吸障碍能预防心衰，但持续正压通气能改善已存在左室功能不全的阻塞性或中枢性呼吸睡眠暂停综合征患者的左室结构和功能[402]，正在进行的更多研究有望提供有效性和安全性的信息，并帮助确定最有可能从中获益的患者。
4.3.1.4.2. 体外反搏
体外反搏装置包含能缠绕在下肢的可充气袖带，与心脏收缩同步充气放气，用以降低收缩期负荷和增加舒张期冠状动脉灌注[403]。已证实体外反搏可以使冠心病患者心绞痛发作频率降低、程度减轻[404]，这种临床效果的机制可能为改善冠状动脉血管床的内皮功能[405,406]。这种方法用于治疗EF降低心衰的早期研究结果令人振奋，最近一项随机研究也已经完成[407,408]。在获得更多的数据之前，不推荐在有症状的左室EF降低患者中常规应用这一方法。
4.3.1.4.3. 血管加压素受体拮抗剂
精氨酸血管加压素是一种有重要心血管和肾脏作用的肽类激素，这些效应通过至少两种受体亚型产生，分别为分布在血管平滑肌细胞和心肌细胞的V1A受体和分布在肾脏的V2受体。在心衰和左室功能不全的患者中血管加压素水平升高，可能与MI后低EF患者的不良预后相关[409]。2种不同血管加压素受体拮抗剂的早期研究显示其能产生有益的血流动力学改变，增加尿量，而血压或心率无显著变化。这类药物可以降低体重、减轻水肿，使低钠血症的患者血钠正常，但是这些临床效应的持续时间和意义还不清楚[410,411]。目前，一些评价血管加压素受体拮抗剂在慢性心衰中作用的长期临床研究正在进行中[412,413]。
4.3.1.4.4. 植入式血流动力学监测
几种用于长期远程门诊监测心衰患者的心室充盈压等血流动力学和临床指标的埋藏型系统正在研究中，其中一种已经完成I期和II期研究，正进行III期随机预后研究，通过这种检测改变的优化左室充盈压的治疗，可能改善心衰患者的预后[414,415]。
4.3.1.4.5. 心脏支持装置
用以改变作用于左室物理应力的手术装置已有一些经验，从理论上讲，它们可以改善心室做功或减少心室扩张。目前正在进行临床评估的一种包裹心脏的网罩装置，用双向聚酯织物制成，使心肌能够收缩但将其向周围扩张限制在网内[416]，欧洲[417]和美国的临床研究正在评价这种装置在患者中应用的安全性和有效性。其它心室限制或支持装置也正在欧洲和美国进行研究。
