对于液体潴留或低血压等症状急性恶化的患者，并不推荐地高辛作为稳定心衰症状的初始治疗。这样的患者应该首先接受心衰的适宜治疗（通常静脉用药）。在症状稳定后，可开始使用地高辛，作为长期治疗策略的一部分。
如果患者有显著的窦房结或房室结阻滞，不应给予地高辛治疗，除非已安装了永久起搏器治疗。在服用其它抑制窦房结或房室结功能以及影响地高辛水平（例如胺碘酮或β阻滞剂）药物的患者，应谨慎使用，即使患者通常耐受了地高辛治疗。
起始和维持 多种强心甙应用于心衰的治疗，但地高辛是最常用也是唯一在安慰剂对照试验中评价过的。在心衰治疗中没有理由使用其它强心甙。
地高辛常以每日0.125-0.25mg的剂量起始和维持。如果病人超过70岁、肾功能受损、或体重低应以低剂量（每日或隔日0.125mg）起始[301]。心衰治疗中很少使用或需要大剂量（例如每日0.375-0.50mg）地高辛。不需要在起始治疗时使用负荷剂量。
根据现有的有限证据，建议所使用的地高辛剂量达到0.5-1.0ng/ml的血药浓度。尚无关于不同地高辛血药浓度的疗效或安全性的前瞻性随机试验。对2个关于地高辛撤药的研究的回顾性分析显示，较低血浆浓度（0.5-0.9ng/ml）能起到与较高浓度地高辛一样大的预防心衰恶化的作用。对DIG试验的回顾性分析显示，当血药浓度超过1.0ng/ml时，风险校正的死亡率增加[303]。但是，地高辛清除率降低可能反映了心衰的严重性，可作为高地高辛血药浓度与死亡率关系的另一种解释，最保守的解释是地高辛水平高于1.0ng/ml预后较差。
治疗的风险 应用地高辛时应注意剂量和改变其分布的因素，大多数心衰病人可良好耐受[304]。不良反应主要发生于大剂量应用地高辛时，但临床益处的产生可能不需要应用大剂量地高辛 [305-307]。主要副作用包括心律失常（例如，异位和折返心律以及传导阻滞），胃肠道症状（例如厌食、恶心、呕吐），神经系统症状（例如视觉障碍、定向障碍和意识错乱）。明显洋地黄中毒时血清地高辛浓度常大于2ng/ml。然而，血药浓度较低时也可发生中毒，尤其在低血钾、低血镁或甲状腺功能减退时[308,309]。同时应用红霉素、琥乙红霉素、依曲康唑、环孢霉素A、维拉帕米、奎尼丁时地高辛血药浓度增加，增加洋地黄中毒的可能[310-312]。使用这些药物时应减小地高辛的剂量。安体舒通不抑制地高辛的分布[313]；某些地高辛抗体与安体舒通发生交叉反应，因而混淆了安体舒通对地高辛清除的影响的评价。此外，低体重和肾功能受损时地高辛浓度也可能升高，这可解释老年患者中洋地黄中毒危险增加的原因。应注意，一个研究提示地高辛治疗可能不给女性带来益处，可能增加死亡危险[314]。
除这些已明确的副作用外，已注意到长期应用曾经被认为是在治疗范围（至2ng/ml）内的地高辛浓度可能产生不良心血管影响，尽管这种浓度似乎在短期内能够被耐受。在一个重要的长期试验中，治疗范围内的血清地高辛浓度使因心血管事件而非心衰的住院率增加，并增加由于心律失常或心肌梗死死亡的风险[113]。这些作用抵消了地高辛对心衰患者生存的益处。这些观察提示医生通常认为安全的地高辛剂量和浓度可能对心脏产生不良影响[315]。心梗后患者应慎用或不用地高辛，尤其仍存在缺血症状时[316]。
写作委员会重新评价了洋地黄用于心衰治疗的证据。虽然自从2001年指南出版后未再出现洋地黄应用的新资料或试验，写作委员会认为从安全性和有效性而言，洋地黄不优于被写作委员会列为IIa类建议的醛固酮拮抗剂之类的药物。临床试验证实洋地黄系风险/效益比比较窄（特别是在老年人群中），又对生存没有益处的药物；很明显地，假如它是一种新药，就不会被列为I类建议。基于这一点，写作委员会决定在本指南中将对洋地黄糖甙的建议由I类改为IIa类。
4.3.1.2.5. 室性心律失常和预防猝死
左室扩张、射血分数减少的患者常发生室性心动过速，包括非持续性室速和持续性室速。伴室性心动过速的患者死亡率高。高死亡率是由于心衰进展和猝死。猝死常被认为等同于主要心律失常事件，但已证实存在多种猝死原因，包括缺血事件如急性心肌梗死[198]，电解质紊乱、肺或全身的栓塞，或其它血管事件。当然室性心动过速是引起猝死的最常见心律失常，心动过缓和其它无脉室上性心律失常也常见于重度心衰患者[317]。
应用指南其他部分讨论的减慢疾病进程的治疗无疑会降低猝死的发生，例如，β受体阻滞剂可显著降低梗死后和所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡[104,105,255,260,262]。在心肌梗死后早期与重症心力衰竭患者，醛固酮拮抗剂可降低猝死与全因死亡[98]。对于特定的持续性心律失常，植入装置可进一步降低不可预期的猝死[318]，即使当需要应用特殊的抗心律失常治疗来减少快速室性心律失常的发生和植入装置的放电时，合适的治疗仍可减少心律失常的发生、改善患者对心律失常的耐受性。对于一些患者，治疗心肌缺血或其他可逆性原因可预防快速心律失常的复发，尤其是多形性室速、室颤与非持续性室速。尽管如此，建议对预后良好，但曾发生过威胁生命的快速心律失常的患者应用植入式除颤装置。
症状严重或D期的心力衰竭患者猝死的绝对发生率最高，许多终末期的患者象预期的一样，经历过“猝死”，对于这部分患者，预防猝死只是将患者的死亡方式由猝死转换为心力衰竭进展死亡，因此并不能降低总死亡率，相反，对于轻度心力衰竭患者预防猝死，则无疑可带来许多年的生存。因此，医生在考虑植入装置前不仅要评估个体患者的猝死危险，还要评估他的整体预后与功能状态。
猝死的二级预防 曾经有过心脏骤停或持续性室性心律失常的患者再次发生类似事件的危险性高。研究显示植入ICD可降低心脏骤停存活者的死亡率，因此对于临床状态及预后良好，但有过室性快速心律失常的患者建议应用ICD作为二级预防，这些患者的治疗目标是延长生存。有过不明原因晕厥的低EF慢性心力衰竭患者猝死的发生率高，也建议应用ICD[319]。但是对于进展性的、心力衰竭状态不可逆持续恶化的患者，不建议植入ICD来预防猝死的发生，因为这些患者可能短期内由于不同方式死亡，但少数准备行心脏移植等特殊治疗的患者除外。
猝死的一级预防 低EF但先前无心脏骤停、自发室速或可诱发的室速（程序电刺激检查阳性）的患者也有猝死的危险，虽然这种危险比有既往史的患者低，但也是很显著的。在这些患者中，尚不能识别出其中的高危人群，尤其是没有心肌梗死的患者。低EF有症状的心力衰竭患者中，50%~70%常规动态心电图监测可发现有非持续性室速，然而这种复杂室性心律失常的出现究竟是与猝死高发有关、还是仅与疾病的进程相关尚不清楚[320-322]。尽管非持续性室速是室性快速心律失常的触发因素，但应用抗心律失常药物抑制室早与非持续性室性心律失常并不能增加存活率[323,324]，并且大多数抗心律失常药物有负性肌力作用和增加严重心律失常的危险，这些对心脏不利的作用在低EF的患者尤为显著[127,325,326]。ⅠA类（奎尼丁与普鲁卡因酰胺）、ⅠC类（氟卡尼与恩卡尼）与一些Ⅲ类（D-索他洛尔）抗心律失常药物所导致的危险尤其高[323，324，327，328]，它们还可增加心肌梗死后患者的死亡率[329]。
胺碘酮是一个Ⅲ类抗心律失常药，但它不同于对心脏具有拟交感作用的同类药物[330]，胺碘酮对于低EF的心力衰竭患者的生存作用是中性的[331-334]。胺碘酮可能还通过抗心律失常外的机制发挥作用，一些研究显示它可增加左室EF与减少心力衰竭恶化的发生[332，333]。胺碘酮的副作用包括甲状腺功能异常、肺毒性、肝毒性、肾病、失眠与其他的一些反应，因此不建议将胺碘酮作为有/无频发室早或无症状的非持续性室速心力衰竭患者常规治疗的一部分，但当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，它是最为安全和有效的。除β受体阻滞剂以外的其它抗心律失常药物不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用。
近来的一些研究开始探索ICD在从未发生过症状性心律失常的患者中对猝死的一级预防作用，心肌梗死后或慢性缺血性心肌病的患者，在电生理检查可诱发出室性心律失常的患者中，年猝死率为5%~6%，应用ICD可改善预后[335]。
也有几个大规模临床研究探讨ICD在无自发/诱发室速的低EF患者中对猝死的一级预防作用，这些研究只将临床资料作为入选的标准[334，336，337]。其中的MADIT Ⅱ研究证实ICD与标准药物治疗相比，可显著降低曾患心肌梗死、EF≤30%的患者的总死亡率[336]，20个月时，ICD组的绝对死亡率下降5.6%，相对死亡率下降31%；DINAMIT研究显示，对于急性心肌梗死后6~40天EF＜35%且心率变异性异常的患者，ICD并未显示出生存方面的益处，尽管猝死减少，但其他事件却增多[337]。SCD-HeFT研究入选缺血或非缺血性病因、EF＜35%、NYHAⅡ~Ⅲ级心衰患者，5年时，ICD治疗组的绝对死亡率降低7.2%，相对死亡率降低23%，存活增加11%[334]，第1年时生存率并没有改善，之后的4年，年平均绝对存活益处为1.8%。DEFINITE研究比较了单纯药物治疗与药物治疗加ICD对于非缺血性心肌病、NYHAⅠ~Ⅲ级、EF＜36%的患者的作用[338]，ICD可减低全因死亡达30%（与MADIT Ⅱ研究[336]及SCD-HeFT研究[334]相同的幅度），但未达统计学意义。患者从急性冠脉事件恢复后的短期内，EF测量本身存在变异。
ICD对于预防由室性快速心律失常导致的死亡非常有效，但ICD的频繁放电会降低患者的生活质量，无论是由威胁生命的节律触发还是由窦性或其他室上性心动过速错误触发。由于室性心律失常或房颤触发的反复放电可应用抗心律失常药物，通常是胺碘酮，应用抗心律失常药物后仍因室速反复放电的患者，导管消融是有效的[339]。
ICD具有增加心力衰竭恶化及因心力衰竭住院的潜在危险[336，340]，这是由于右室起搏导致心室收缩不同步，心肌梗死后早期植入ICD者有较多的非猝死事件，提示还有其他的因素限制了ICD的益处，仔细谨慎地植入、程控及设置起搏功能对所有应用ICD的低EF患者都是非常重要的。ACC/AHA/NASPE 2002关于植入心脏起搏与抗心律失常装置的指南[341]对于右心室起搏对心力衰竭与左室功能恶化的潜在问题有更深入的探讨。
对于个体患者确定ICD植入的危险/效益比是很难的，对猝死率的降低并不一定转化为对总死亡率的降低，总死亡率的降低又不一定意味着有质量的存活延长，这个观念对于那些由于心力衰竭进展或存在其他严重伴随疾病而预后很差的患者尤其重要，因为2个主要的研究证实，在ICD植入的第1年并未显示出对生存方面的益处[334，336]。另外，低EF的心力衰竭患者的平均年龄大于70岁，没有一个ICD的研究可代表这个人群。老年人的伴随疾病多，例如中风、慢性肺疾病、致残的关节炎，需要家庭护理，均是植入ICD需要考虑的因素。房颤，这一触发不恰当放电的常见原因，在老年人中发病率更高，因此在考虑应用这种只是延长生存而对心脏功能与生活质量没有正性影响的装置时，社区患者与研究人群之间的差异也是需要注意的重要问题。许多患者会由于装置相关的并发症，如出血、血肿或感染，或者是ICD放电（尤其是不恰当放电）而降低生活质量。
因此建议将ICD应用于EF＜30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者。由于药物治疗可能改善EF，因此建议ICD用于那些应用β受体阻滞剂、ACEI /或ARB一段时间后EF仍持续减低的患者，但不建议将ICD用于顽固心力衰竭（D期）或那些患有缩短预期寿命的伴随疾病的患者。对于EF在30%~35%的患者尚存争议，电生理检查诱发室速可进一步对冠心病患者进行危险分层，而对于EF在30%~35%的特发性心肌病患者，医生可能更倾向于在ICD前应用能够改善EF的药物强化治疗来延缓疾病的进展。
在植入ICD之前，应告之患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生。患者及其亲属应充分理解ICD并不改善临床状态，也不能延缓心力衰竭进展，更为重要的是，应告知日后可能由于生活质量或预期的存活下降，需要取消除颤装置功能。
