成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（三）

4.3.1.4.6. 正在研究的外科方法
一些手术方法已经在缺血性心衰患者中显示出潜在的价值。这些方法的目的通常包括血运重建、缩减“几何形状”或功能性二尖瓣反流，恢复左室的几何形态和功能。在本文中所谓的心室成形手术是指最广泛研究并应用的技术，即重塑或切除前壁心尖和间隔不同步的部位[418-420]，外科心室成形术尽管已经广泛用于治疗左室不同步，但到目前仅有一项前瞻随机研究对比常规药物治疗、外科治疗（冠状动脉旁路移植术）和心室成形+冠状动脉旁路移植术对缺血性心衰的作用。国立心、肺、血液研究所的多中心、国际性、随机研究STICH在2002年的春天开始入选冠心病心衰患者，该研究的目的旨在研究冠脉血运重建的益处能否超过药物治疗，以及心室成形手术是否使这种益处增强。

4.3.1.4.7. 奈西立肽
利尿肽是可以利尿和排钠的新型化合物，有扩张血管的作用，间接地增加心排量，抑制神经激素的激活，已经批准用于治疗急性心衰[421-423]，其中奈西立肽已证实可以改善急性心衰的症状，但已有的临床研究并未明确其对事件发生率和死亡率的益处[423a-423b]，目前正在研究其作为重症心衰患者的补充治疗在门诊间断性应用的作用，在最终的研究结果显示其安全性和有效性之前，不推荐门诊患者间断性或持续应用奈西立肽和其它利尿肽。

4.3.1.5. 未证实有效和不支持应用的药物和治疗
4.3.1.5.1. 营养补充和激素治疗
心衰的患者特别是用利尿剂的患者可能会出现维生素和微量元素的缺乏，几种营养补充（如辅酶Q10、肉碱和抗氧化剂）和激素治疗（如生长激素或甲状腺素）已被提议用于心衰的治疗[424-429]，除确实缺乏的患者需补充治疗外，随机研究并未发现常规补充上述维生素、营养素或激素的益处[430]。

在大部分有关营养治疗的资料和文献中，有许多问题仍未解决，如结果分析、不良事件和药物-营养剂的相互作用等，没有临床研究显示应用营养素或激素治疗可以改善生存率，虽然一些研究显示辅酶Q10可能降低心衰患者的住院率、呼吸困难和水肿，但在各研究中这些益处并不一致[431-434]。由于营养素补充可能的不良反应、药物相互作用以及其应用广泛性，治疗心衰的医师应常规询问患者是否应用了营养补充。在取得更多的数据前，不推荐心衰患者使用营养补充或激素治疗。ACCF临床专家有关心血管药物补充药物的共识将对心血管方面的替代和补充药物提供更多的细节。

4.3.1.5.2. 间断静脉正性肌力药物
虽然短期和长期正性肌力药治疗可以增加心排量[435,436]，但是长期口服这些药物并不改善症状或临床状态[292,437-447]，且显著升高死亡率，尤其是重症心衰患者[445,448-453]。尽管如此，一些医师认为在门诊或者常规间断静脉输入正性肌力药（如多巴胺或米力农）可能有临床益处[41-43,454]。然而在对照临床研究中有关间断输入正性肌力药的经验很少，几乎所有的数据均来自开放性非对照研究，或对比两种正性肌力药而没有安慰剂对照[41-43,454]，大部分研究样本较小、时间短，因此不能提供对严重心性事件治疗效果的可靠信息，绝大多数非对照研究显示的益处均与对患者更仔细的监测和更佳的伴随用药有关，而不是因为应用正性肌力药。仅有一项间断静脉输入正性肌力药的安慰剂对照研究[455]，结果与持续口服正性肌力药的心衰长期治疗研究一致（如米力农），显示疗效很小且由于增加死亡危险而提前终止。由于缺少支持疗效的证据且考虑其毒性，间断输入正性肌力药（在家中、门诊或短期观察室）不应作为心衰的长期治疗，即使是重症患者。在终末期患者（D期）中持续静脉输入正性肌力药以改善症状将在本文后段讨论。

4.3.2. LVEF正常的心衰患者

I类
1．根据已发表的指南控制LVEF正常的心衰患者的收缩压和舒张压。（证据：A）
2．控制伴房颤的LVEF正常心衰患者的心室率。（证据： C）
3．应用利尿剂控制LVEF正常的心衰患者的肺水肿和外周水肿。（证据：C）

IIa类
如LVEF正常的心衰患者为有症状或有对心功能有不良影响的明确心肌缺血的冠心病患者，可以行冠脉血运重建。（证据：C）

IIb类
1．在伴房颤的LVEF正常心衰患者转复和维持窦性心律可能对改善症状有益。（证据：C）
2．在血压已控制的LVEF正常心衰患者中应用β受体阻滞剂、ACEIs或钙拮抗剂可能对减少心衰的症状有益。（证据：C）
3．在LVEF正常的心衰患者中应用洋地黄控制症状还不能确定。（证据：C） 


                            表8 左室射血分数正常的心衰患者治疗建议 

 

4.3.2.1. 患者的识别
多年来一直认为，心衰的症状与左室收缩力或LVEF的降低成正比，近年来逐渐发现大量心衰患者有相对正常或代偿的EF值，已对这类心衰的病理生理进行了深入的回顾[456]，入选EF正常的心衰患者的大规模随机研究也已完成[235]。目前，许多研究正在探究LVEF正常的心衰患者的流行病学、临床特点和预后[457]，根据心衰的描述和代偿LVEF的定义，在非瓣膜病的心衰患者中有20%~60%的LVEF相对（或接近）正常，这些患者的心室顺应性降低从而引起临床症状[458-462]，一些研究者发现在很大一部分患者中，液体潴留和血管顺应性降低要比心肌僵硬度更能表示其主要异常[463]，肾脏排钠异常、动脉僵硬和心肌僵硬性在许多患者中起了重要的病理生理作用。舒张期延长、缩短或不完全时即出现舒张功能不全[456]，还应注意LVEF降低的心衰患者与LVEF代偿的患者一样，舒张功能也不正常。一些已知的心肌异常与LVEF正常的心衰有关，包括限制性心肌病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病和浸润性心肌病，大多数LVEF代偿心衰患者有高血压病史，且其中许多超声心动图有左室肥厚的表现，然而，有一些LVEF代偿的心衰患者没有明确的心肌病，由于这些患者通常有典型的心衰症状，应被定为C期。事实上，大部分患者都有可以查出的心脏结构异常，如左室肥厚、心房扩大、二尖瓣环钙化、主动脉硬化或心肌瘢痕。

LVEF代偿的心衰在老年女性中最为常见，其中大部分有高血压和/或糖尿病，冠心病或房颤也很常见[459]，这一结果可能因为年龄对心室充盈的影响比EF更大[464]。老化与心脏和大血管的弹性降低有关，这引起收缩压升高和心肌僵硬度增加，由于心脏结构改变（纤维化）和舒张/顺应性降低使心室充盈速度减慢，这些对舒张功能的不良影响由于β受体密度下调和外周血管扩张力下降而更加恶化，以上所有均为老年患者的特点，此外，老年患者通常伴有其它疾患（如冠心病、糖尿病、主动脉狭窄、房颤或肥胖），这些均可影响心脏的舒张或减慢心室充盈。对高血压和糖尿病的反应还可能有性别差异，女性比男性更易受到年龄对舒张功能的累积影响[465]。

最近许多研究着重探讨LVEF正常心衰与LVEF降低心衰的差异[27,28,457]。LVEF正常的心衰患者中心肌梗死或其它动脉粥样硬化的证据较少，但是高血压很常见，LVEF相对代偿心衰患者的事件发生率和死亡率与LVEF降低的心衰患者相似，这些患者的住院率很高[466,467]。大部分研究显示LVEF相对代偿的心衰患者生存率高于LVEF降低的心衰患者，然而这些对比难以解释，因为很难确定这些研究中有些患者心衰的诊断是否正确。