在过去一年，糖尿病性肾病（DKD）治疗方面有什么新进展？来自德国 Würzburg 大学医院的 Christoph Wanner 给我们呈现糖尿病肾病治疗的年度回顾，发表在最近一期的 Nature Reviews Nephrology。
自 16 年以前 IDNT 和 RENAAL 试验证明血管紧张素 II 受体阻滞剂厄贝沙坦和缬沙坦对 2 型糖尿病合并肾病患者获益后，没有新药批准用于治疗糖尿病性肾病。在过去的一年，我们看到来自 EMPA‑REG 结局研究和 CANVAS 计划分别提示两种钠-葡萄糖共转运体（SGLT-2）抑制剂 empagliflozin 和 canagliflozin，以及来自 LEADER 试验的高血糖素样肽（GLP-1）拮抗剂 liraglutide 的肾脏保护作用。（图 1）
图 1 在糖尿病患者中，钠-葡萄糖共转运体 2（SGLT-2）抑制剂和高血糖素样肽 1 受体（GLP-1）拮抗剂对血流动力学的影响 a: 高血糖和糖尿病引起血流动力学变化。近端小管对糖和钠的重新收被激活，因此传送至球旁器的钠离子数量减少。致密斑通过管球反馈，舒张入球小动脉，引起球内压升高和高滤过。b: 钠-葡萄糖共转运体 2（SGLT-2）抑制剂诱导入球小动脉收缩，引起球内压下降，降低肾小球滤过率。高血糖素样肽 1 受体（GLP-1）拮抗剂对肾脏血流动力学的影响是通过一氧化氮诱导血管舒张，从而降低肾小球高滤过状态。（JGA：球旁器； NHE3：钠氢交换器异构体 3；RAS：肾素-血管紧张素系统； SNS：交感神经系统）
重点：
• CANVAS 计划及 EMPA‑REG 结局试验的随访分析均报道了 SGLT-2 抑制剂对肾脏结局的获益，包括白蛋白尿、肌酐翻倍、开始肾脏替代治疗和肾性死亡等硬终点的影响；
• 在 LEADER 试验中，GLP1 拮抗剂 liraglutide 减少糖尿病性肾病的发生和延缓进展；
• 在肾小球滤过率在 30～60 mL/min/1.73 m2 的肾脏病患者，和/或合并大量白蛋白尿患者中，empagliflozin 能显著降低心血管性死亡、全因死亡、因心衰住院和全因住院的风险。
需要注意的是，在 CANVAS 计划、EMPA‑REG 结局试验和 LEADER 试验中的全部肾脏结局均为次要结局指标。即使有预先设定的研究假说，这些结果不能与将其作为首要结局指标的临床研究结果来解读。药监部门要求相关肾脏结局指标还需要通过正式的临床试验验证，才能批准其可用于糠尿病性肾病的治疗当中。
另外，需要注意这些药物的安全性问题。SGLT-2 抑制剂的使用增加了泌尿系感染和酮症酸中毒风险，可能需要通过注意个人卫生、以及在胰岛素依赖患者中注意避免长时间空腹。Canagliflozin 的截肢风险也是一个主要进一步研究的问题。 GLP1 拮抗剂使用中，最常见的不良事件是恶心，出现于 25%～60% 的使用者中。
我们期待未来更多的研究揭示其他相关 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 拮抗剂药物对 DKD 的预后影响。
