2017 年年度盘点:糖尿病性肾病治疗的新时代

2018-01-25 04:05 来源:丁香园 作者:苏国彬
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在过去一年,糖尿病性肾病(DKD)治疗方面有什么新进展?来自德国 Würzburg 大学医院的 Christoph Wanner 给我们呈现糖尿病肾病治疗的年度回顾,发表在最近一期的 Nature Reviews Nephrology。

自 16 年以前 IDNT 和 RENAAL 试验证明血管紧张素 II 受体阻滞剂厄贝沙坦和缬沙坦对 2 型糖尿病合并肾病患者获益后,没有新药批准用于治疗糖尿病性肾病。在过去的一年,我们看到来自 EMPA‑REG 结局研究和 CANVAS 计划分别提示两种钠-葡萄糖共转运体(SGLT-2)抑制剂 empagliflozin 和 canagliflozin,以及来自 LEADER 试验的高血糖素样肽(GLP-1)拮抗剂 liraglutide 的肾脏保护作用。(图 1)

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图 1 在糖尿病患者中,钠-葡萄糖共转运体 2(SGLT-2)抑制剂和高血糖素样肽 1 受体(GLP-1)拮抗剂对血流动力学的影响 a: 高血糖和糖尿病引起血流动力学变化。近端小管对糖和钠的重新收被激活,因此传送至球旁器的钠离子数量减少。致密斑通过管球反馈,舒张入球小动脉,引起球内压升高和高滤过。b: 钠-葡萄糖共转运体 2(SGLT-2)抑制剂诱导入球小动脉收缩,引起球内压下降,降低肾小球滤过率。高血糖素样肽 1 受体(GLP-1)拮抗剂对肾脏血流动力学的影响是通过一氧化氮诱导血管舒张,从而降低肾小球高滤过状态。(JGA:球旁器; NHE3:钠氢交换器异构体 3;RAS:肾素-血管紧张素系统; SNS:交感神经系统)

重点:

• CANVAS 计划及 EMPA‑REG 结局试验的随访分析均报道了 SGLT-2 抑制剂对肾脏结局的获益,包括白蛋白尿、肌酐翻倍、开始肾脏替代治疗和肾性死亡等硬终点的影响;

• 在 LEADER 试验中,GLP1 拮抗剂 liraglutide 减少糖尿病性肾病的发生和延缓进展;

• 在肾小球滤过率在 30~60 mL/min/1.73 m2 的肾脏病患者,和/或合并大量白蛋白尿患者中,empagliflozin 能显著降低心血管性死亡、全因死亡、因心衰住院和全因住院的风险。

需要注意的是,在 CANVAS 计划、EMPA‑REG 结局试验和 LEADER 试验中的全部肾脏结局均为次要结局指标。即使有预先设定的研究假说,这些结果不能与将其作为首要结局指标的临床研究结果来解读。药监部门要求相关肾脏结局指标还需要通过正式的临床试验验证,才能批准其可用于糠尿病性肾病的治疗当中。

另外,需要注意这些药物的安全性问题。SGLT-2 抑制剂的使用增加了泌尿系感染和酮症酸中毒风险,可能需要通过注意个人卫生、以及在胰岛素依赖患者中注意避免长时间空腹。Canagliflozin 的截肢风险也是一个主要进一步研究的问题。 GLP1 拮抗剂使用中,最常见的不良事件是恶心,出现于 25%~60% 的使用者中。

我们期待未来更多的研究揭示其他相关 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 拮抗剂药物对 DKD 的预后影响。

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编辑: 徐德宇

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