对于新诊断的 2 型糖尿病（T2DM）患者，多数是可适用于单药起始治疗的，而其中新诊断的高血糖患者则可选择联合起始方案。那么对于新诊断的 2 型糖尿病中可以单药起始治疗的患者，应选择哪种药物呢？
目前国内外指南均推荐二甲双胍作为 T2DM 患者单药起始的首选药物。二甲双胍在临床应用已有 60 多年的历史，丰富的经验证实了它良好的控糖作用。
研究发现： 二甲双胍在外周组织中可以提高胰岛素的敏感性，促进周围组织对葡萄糖的摄取；肝脏是二甲双胍主要的降糖靶点，通过抑制肝糖异生和分解，从而减少肝糖输出；同时还可以降低游离脂肪酸的水平；目前最新的降糖机制研究发现，二甲双胍可以抑制肠道葡萄糖的吸收，提高肠促胰素 GLP-1 的水平，GLP-1 可以降低餐后血糖同时改善患者的体重。二甲双胍通过多种作用同时降低空腹和餐后血糖，有效控制 HbA1c 的稳定。
发表在 1995 年 New England 杂志上的 DeFronzo 经典研究，是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究。研究结果显示：与安慰剂组相比，二甲双胍单药组 HbA1c 降低幅度为 1.8%、FPG 降低幅度为 3.2 mmol/L、PPG 降低幅度为 4.0 mmol/L。证实了新诊断的 2 型糖尿病患者应用二甲双胍单药治疗，可以显著降低空腹、餐后血糖及 HbA1c 水平。
在亚洲人群中，日本曾开展了一项回顾性研究，旨在探讨二甲双胍在非肥胖的 T2DM 患者中长期控制血糖的疗效。213 名 2 型糖尿病患者连续服用二甲双胍超过 1 年，根据 BMI 分为肥胖组（BMI ≥ 25 kg/m2，n = 105）和非肥胖组（BMI<25 kg/m2，n = 108）。结果显示二甲双胍在两组中降糖疗效没有差别。同样在我国新诊断 T2DM 患者中开展的多中心、前瞻性、开放性研究中也证实无论是正常体重、超重还是肥胖患者，二甲双胍均可降低 HbA1c 1.80% 左右，疗效不受 BMI 影响（P = 0.664）。
最新的首次在中国 T2DM 患者中采用安慰剂对照、随机、双盲的试验评价了二甲双胍与 DPP-4 抑制剂在起始单药中的疗效。此 RCT 研究证实单药二甲双胍降糖疗效强于 DPP-4 抑制剂。同时汇总国内外的资料显示二甲双胍单药可降低 HbA1c1%-2%，疗效优于其他多种口服降糖药物。
目前在中国上市的口服降糖药中：二甲双胍的心血管获益证据最充分且一致。在 UKPDS、HOME 研究以及 2013 年发表的 SPREAD 等研究虽然研究的设计不同，但最终均证实了二甲双胍对于心血管安全性的获益。
中国 T2DM 患者的研究显示，相比起始首选其他口服降糖药，首选二甲双胍单药治疗后，日后改变治疗方案启动联合其他降糖药的比例最低。
1997 年的 Garber 剂量效应研究，旨在评估 T2DM 患者二甲双胍不同治疗剂量的疗效和安全性。451 名患者随机接受二甲双胍 500 mg/d、1000 mg/d、1500 mg/d、2000 mg/d、2500 mg/d 或安慰剂。结果显示，与安慰剂相比，各研究剂量的二甲双胍均可显著改善血糖控制，降低 HbA1c。以二甲双胍 2000 mg/d 最为显著，即二甲双胍最佳降糖疗效出现于 2000 mg/d 时，因此 2000 mg/d 是二甲双胍的最佳有效剂量。
在 UKPDS 研究结束后再继续随访 10 年，其中使用的二甲双胍剂量均大于 2000 mg/d，各临床终点（任何糖尿病相关终点、心肌梗死、全因死亡）的相对风险在 1997 年研究结束时的常规随访中下降幅度均超过 30%，后随访 10 年至 2007 年相对风险下降幅度也近 30%。
前面提及的 Garber 剂量效应研究中的安全性数据显示，二甲双胍使用剂量为 500 mg/d 时，无患者因消化系统紊乱而停药，使用剂量在 1000-2000 mg/d 范围内时，因消化系统紊乱而停药的患者比例相近。所以在临床实践中相比 1000 mg/d，使用 2000 mg/d 可以获得更好的疗效而胃肠道反应却并未增加。
二甲双胍的血浆半衰期 5.1 小时，但它同时分布于红细胞储藏室，使得全血消除半衰期达 17.6 小时，所以二甲双胍 1000 mg bid 也可以维持 24 小时有效血药浓度。
基于多项循证医学数据，2014 版和 2016 版《二甲双胍临床应用专家共识》对二甲双胍治疗 T2DM 的单药起始推荐为: 二甲双胍的起效最小剂量是 500 mg/d；二甲双胍的成人最大推荐剂量是 2550 mg/d；二甲双胍的最佳有效剂量是 2000 mg/d。
即使目前新药迭出，二甲双胍仍是 T2DM 治疗的一线首选用药。
现场提问：
心力衰竭的患者是否是格华止使用的绝对禁忌证？
糖尿病患者尿酮体阳性是否可以使用格华止？
乙肝病人是否可以使用格华止？肝酶升高至多少不能使用？
