高血糖高渗非酮症综合征: 6 个高频治疗错误

2016-09-01 08:00 来源:丁香园 作者:王建华
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高血糖高渗非酮症综合征(HNDS)是以严重高血糖、高血浆渗透压、严重脱水、无或轻微酮症,伴有不同程度的神经系统障碍或昏迷为主的临床综合征。与酮症酸中毒相比,其高渗状态、脑细胞脱水及意识障碍更严重,心脑血管并发症的发生率更高,病死率远远高于酮症酸中毒。

HNDS 的临床治疗存在一些高频易犯错误,本文就此进行逐个讨论。

高频错误一:盲目输注「低渗液」

虽然 HNDS 患者体液处于高渗状态,但在低渗液的使用上应格外慎重。除非某些特殊情况(血压正常,血钠大于 150 mmol/L)外,临床通常选择等渗液(如生理盐水)。因为相对于机体的高渗状态,输注等渗液同样可以起到降低渗透压的作用,而且比较安全。大量输入低渗液可使血浆渗透压下降过快,导致脑水肿、溶血、血压下降以及难以纠正的休克。

高频错误二:补液速度与补液量不当

补液要坚持个体化的治疗原则。HNDS 患者多为老年人,有些患者还同时合并冠心病、心功能不全。对于这一类病人,如果静脉补液过快、过多,很容易诱发心衰、肺水肿和脑水肿,致使病情加重,故要适当控制补液量和补液速度。为弥补静脉补液量之不足,可以让患者多饮水,神志不清者可通过胃管注入生理盐水或温开水。

但也要注意,补液量过少或太慢同样也会影响患者的预后,有些患者就是由于抢救时补液量不足、太慢,最终死于脑细胞脱水、低血容量休克。

高频错误三:胰岛素使用不当

主要表现在:

(1)不了解 HNDS 患者对胰岛素较敏感,胰岛素的需要量比 DKA 患者少,胰岛素用量偏大会使降糖速度太快,导致脑水肿、低血糖;(2)不了解高血糖是维持患者血容量的重要因素,在没有充分补液的情况下,首先使用胰岛素,结果导致血容量和血压进一步下降,加重病情;(3)没有做好胰岛素由静脉点滴向皮下注射过渡的衔接。因为静脉滴注胰岛素时其半衰期仅有短短 4~5 分钟,而胰岛素从皮下注射到充分起效至少需要 1 个小时,因此,为了避免过渡期间血糖反跳性回升,应在静滴结束前一个小时皮下注射一次胰岛素。

高频错误四:忽视补钾

HNDS 患者脱水严重,血糖及血浆渗透压很高,如在治疗过程中仅注意积极补液和使用胰岛素,降低血浆渗透压及血糖,而忽视补钾,结果造成严重低血钾,后者可导致肢体软瘫、呼吸肌麻痹以及致命性心律失常(如室颤)。

高频错误五:忽视控制诱因

感染是本病最常见的诱因之一,有效控制感染,对 HNDS 的控制至关重要,否则,及时应用大剂量抗生素,高血糖也很难得到有效控制。

高频错误六:忽视病情监测

包括对血糖、尿量、血压、心电图、中心静脉压等项目的监测,没有监测,治疗难免陷于盲目。由于血糖下降过快也会引起脑水肿,因此在开始治疗的前 12 小时中,最好每 1~2 小时测一次血糖;尿量监测可以指导补钾;心电图、中心静脉压的监测可以指导补液。

良好预后与预防需知

良好预后:糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低,在很大程度上取决于早期诊断与合并症的治疗,也与患者年龄及基础疾病状态等因素有关。约 28% 的患者在住院后 48 小时内主要死于高渗,因此高渗状态持续时间越长死亡率越高,而各种合并症(尤其是感染)是晚期死亡的主要原因。因此,对各种合并症从一开始就必须十分重视,特别是感染一开始就应给予大剂量有效的抗菌素治疗。

预防:早期发现与有效地治疗糖尿病及糖耐量低减,使血糖长期控制在正常范围是预防 HNDS 的根本措施;避免一切能导致本综合征的诱因,一旦发现诱因立即予以控制或去除也十分重要;对口渴中枢不敏感的老年糖尿病患者应嘱托注意饮水;最后,要加强血糖检测,及早发现血糖异常变化。

「趣味」知识点

临床资料表明,HNDC 与 糖尿病酮症酸中毒(DKA)并非两种截然不同的病症,二者之间存在着多种多样的中间类型,形成一个连续的病态谱,而二者恰好是这一连续病谱的两个极端。临床可见不少 HNDC 患者同时存有酮症或酮症酸中毒,而不少酮症酸中毒患者血浆渗透压也明显升高。可见,HNDC 和 DKA 之间可有重叠,临床称之为「重叠综合征」,例如 HNDC 伴 DKA 重叠综合征,或 DKA 伴 HNDC 重叠综合征等,这一点在临床诊治过程中应予以了解和重视。

本文作者:王建华,山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 

编辑: 张开平

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