郭立新教授:1 型糖尿病的治疗目标与胰岛素应用

2016-06-08 21:59 来源:丁香园 作者:
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治疗目标

首要治疗目标是应用个体化方案达到最佳血糖控制水平,同时避免出现严重低血糖、症状性高血糖及酮症(酸中毒),从而延缓糖尿病慢性并发症的发生。

不同年龄阶段患者的血糖控制目标不同。我国 T1DM 血糖控制目标:尽量避免低血糖基础上,儿童和青春期 HbA1c<7.5%;成人 HbA1c<7.0%;老年人 HbA1c<7.5%。

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初始胰岛素剂量

缓解阶段:<0.5 IU/Kg/d

青春期前儿童:0.7~1.0 IU/Kg/d

青春期:1.0~2.0 IU/Kg/d

胰岛素治疗方案

1. 强化治疗方案

(1)基础加餐时胰岛素治疗(MDI):根据正常人胰岛素分泌模式,弥补患者基础和餐时胰岛素分泌的不足。MDI 是目前 T1DM 患者最常用的强化方案,即三餐前注射短效胰岛素(优泌林 R),睡前注射中效胰岛素(优泌林 N)。

(2)持续皮下胰岛素输注(CSII):适合 MDI 控制不佳的 T1DM,尤其是血糖波动大、反复发生酮症酸中毒、频繁严重低血糖和/或低血糖昏迷及「黎明现象」明显的患者。胰岛素泵治疗时可选用短效胰岛素,如优泌林 R。

2. 非强化治疗方案

(1)预混胰岛素 2 针方案:不能或不愿采用 4 次注射和胰岛素泵的 1 型糖尿病患者,可早餐和晚餐前使用预混胰岛素(优泌林 70/30)。

(2)中效胰岛素 1 针方案:仅少数蜜月期患者短期通过每天使用一次中效胰岛素(优泌林 N)来控制血糖。

急性并发症

糖尿病酮症酸中毒主要由于胰岛素绝对缺乏导致。当血酮或尿酮显著阳性、血糖升高或已知糖尿病患者、血清 HCO3- 降低和/或血 pH<7.3 时可诊断。

诊断 DKA 后应立即评判生命体征,急诊化验血糖、血酮、电解质和血气分析,判断脱水和酸中毒程度,并给予心电、血氧监测、吸氧、补液、小剂量胰岛素、维持水电解质平衡等对症支持治疗。其中,补液和小剂量胰岛素应用尤为重要。

1. 补液治疗

包括快速补液和序贯补液。

2. 小剂量胰岛素应用

为防止血钾进一步降低,从而引发心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹,因此当血钾在 3.3 mmol/L 以上时才能开始胰岛素治疗。

首先将胰岛素以 0.1 U/kg 静注,之后以 0.1 U/kg/h 持续输注(速度一般不低于 0.05 U/kg/h),持续至酮症酸中毒纠正。血糖下降速度一般为每小时 2~5 mmol/L。

无输液条件时,轻到中度 DKA 患者可采用皮下注射短效胰岛素的方法:最初注射 0.2 U/kg 的胰岛素,随后 0.1 U/kg/h;或最初注射 0.3 U/kg,随后 0.2 U/kg/2 h。当血糖<13.9 mmol/L 时,可将胰岛素剂量减半,直至 DKA 缓解。

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特殊时期胰岛素应用

1. 手术时期

我们应当降低低血糖风险,对空腹 2 小时以上的儿童在全麻前输注葡萄糖,同时密切监测血糖。建议患者提前入院控制血糖(儿童外科手术时血糖控制目标为 5~10 mmol/L),如血糖控制仍有问题,应取消外科手术或重新安排手术。

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2. ICU 时期

对危重患者需要控制持续性高血糖。当血糖水平>10 mmol/L 时,应该开始使用静脉输注胰岛素治疗;一旦开始使用胰岛素治疗,建议大多数危重患者的血糖范围控制在 7~10 mmol/L 之间。

由于发病年龄轻、血糖异常时间长,1 型糖尿病患者的急慢性并发症发生风险极高。研究显示强化胰岛素治疗有助于降低 1 型糖尿病并发症风险和相关费用。此外,其他治疗模式(运动、营养等)也能为患者带来获益。

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编辑: 许佳曦

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