临床上，误诊时有发生。诊疗的不规范、没有好好去总结易于误诊的病例等都是误诊原因。笔者想通过几个实例来和各位同道聊聊内分泌那些易于误诊的疾病，若有谬误，敬请指正。
1 型糖尿病酮症酸中毒
很多疾病易于误诊的主要原因是病程的转归不典型，1 型糖尿病酮症酸中毒也不例外。
典型的 1 型糖尿病因好发于幼年及少年期，通过「三多一少」及相关检查不难诊断，但一些临床表现不突出的隐匿型患者却在成年发病，甚至以糖尿病酮症酸中毒为急性发病。所以，为明确诊疗带来了纰漏，稍微不规范诊疗，就会误诊。在各个环节中，患者的主诉能大致为诊疗提供方向，特别对于门急诊的医生，主诉能很大程度上决定分诊科室。
1. 以恶心、呕吐、腹痛为主诉
恶心、呕吐为消化系统最为常见的主诉。而腹痛，除却女性患者应该重点询问月经史/婚育史做相关检查以排除异位妊娠的可能、高血压老年患者排除不典型的冠心病以及不典型的主动脉夹层外，大多数也还是会考虑消化系统疾病，例如消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等疾病。
假如思维一旦局限于此，可能导致开出的检查结果也针对这些疾病，这可能会延误病情。但要说一句，再高超的医生，也会有疏漏的时候。
在易于误诊为消化系统疾病的疾病中，有些可以通过体检就可以初步排除。然而，胰腺炎例外，如果非消化内科专科医生（内分泌或其他科的医生）对胰腺炎的诊疗指南推荐的诊疗方法不清楚，会更加会把以恶心、呕吐、腹痛的患者误诊为胰腺炎。因为血清胰酶升高是急骤起病的 1 型糖尿病特征之一，并且胰酶升高与酮症的严重程度有关。
2. 病例回顾
患者，男，27 岁，自诉朋友聚会饮酒后出现腹痛，伴恶心、呕吐，病程 7 小时。入院急诊查血常规：WBC 11x10^9/L，中性粒 0.75；血生化：CRP 11.0 mg/L, 淀粉酶 520U/L，脂肪酶 420U/L，甘油三酯 5.46 mmol/L, 钙 2.06 mmol/L，胰腺 CT 显示胰头欠清。
急诊予以禁食，静脉滴注生长抑素、奥美拉唑，以及静脉补充葡萄糖氯化钠溶液等治疗，腹痛减轻，但恶心、呕吐等缓解不明显。治疗无效后，收住入院后，第二天查血糖 27.6 mmol/L, 尿酮体+ + + +，血 PH 值 7.148，更正诊断为糖尿病酮症酸中毒。进一步查空腹 C 肽 0.056，餐后 2 h C 肽 0.098nmol/L，糖化血红蛋白 9.8%，GADA+。补充诊断为 1 型糖尿病、1 型糖尿病酮症酸中毒。
3. 规避误诊的思考
（1）对于以腹痛、恶心、呕吐的患者，应该常规急查血糖及尿酮体。
（2）掌握胰腺炎的诊断标准以鉴别：①急性发作剧烈而持续上腹痛，伴有恶心、呕吐及发热者。②血清酶学检查血清淀粉酶升高（≥ 正常值上限的 3 倍）。③急性胰腺炎特征性 CT 表现。④排除其他急腹症。
老年甲状腺功能亢进合并房颤
老年甲状腺功能亢进的特点是以心血管系统为主要表现，甲亢症状往往不明显。其中，房颤是老年甲亢最常见的心血管表现，有时是唯一表现，很容易误诊。通常误诊的原因是当做常规心电图发现了一个房颤的老年患者，容易把思维局限于老年心血管疾病，而房颤患者冠心病患者率很高，故把老年甲状腺功能亢进误诊为冠心病。
1. 病例回顾
患者，老年男性，78 岁，以「心悸、胸闷 3 年」入院，心悸、胸闷症状伴活动后加重，无胸痛、气急，无怕热、易激动、突眼、消瘦、腹泻等症状。入院常规心电图示房颤、心室率 120/min，II、III、AVF 导联 T 波低平。心脏彩超示左房稍增大、二尖瓣环轻度钙化。建议患者行冠状动脉造影检查，患者家属考虑经济原因拒绝。
考虑冠心病，治疗上常规予以硝酸甘油、阿司匹林、β受体阻滞剂等对症治疗，治疗 1 月后患者门诊随访，患者症状无改善。遂完善甲状腺功能检测，结果示 T4 205nmol/L，T3 4.56nmol/L，FT4 40.1pmol/L，FT3 10.3pmol/L，h-TSH 0.003mU/ml。遂诊断为甲亢并房颤，予丙硫氧嘧啶 150 mg/d，酒石酸美托洛尔 25 mg po bid 等对症治疗。抗甲状腺治疗 4 周后患者门诊随访心电图转复窦性心律。
2. 规避误诊的思考
（1）甲亢并发房颤的机制：甲亢时血清甲状腺激素水平长期持续升高，致心房发生电生理特性、机构特性和自动神经改变，导致房颤。
（2）明确房颤的全面病因，老年患者房颤的病因包括非心源性和心源性；非心源性一过性的有饮酒、外科手术、电解质紊乱，及呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病，内分泌失调如甲状腺功能亢进等，心源性的有：冠心病、高血压、肺部疾病、心瓣膜病、心包病、心肌病等，而有些房颤无基础疾病称孤立性房颤。
（3）明确冠心病的诊断标准：房颤并不是冠心病的常见临床表现，冠心病患者的常见临床表现是缺血性胸痛，但患者出现急性心急缺血或并发心率衰竭时，房颤的发生率会明显增加。
严格遵照冠心病的诊断标准：①有典型的心绞痛症状并排除主动脉瓣病变。②有明确的陈旧性心肌梗死的病史。③有明确的急性心肌梗死的病史。④CAG 发现有 ≥ 70% 的冠脉狭窄。
（4）对于老年房颤的患者，笔者认为应该常规查甲状腺功能。
参考文献：
1. 陈灏珠主编；上海医科大学《实用内科学》编委会编. 实用内科学 下. 北京：人民卫生出版社, 2013.10.
2. 刘洁, 李悦, 李为民. 甲状腺机能亢进与心房颤动 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,(第 6 期).
3.Bielecka Dabrowa A,Mikhailidis D P Rysz J,et al. The mechanisms of atrial fibrillation in hyperthyroidism J Thyroid Res,2009,2(1):4.
