患者，刘某，男，36 岁。因「体检无意发现尿糖（+++）而血糖正常」前来就诊。患者无任何自觉症状，身体状况良好。化验检查尿常规：尿糖（+++），余无异常。空腹血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、OGTT 试验、胰岛功能检查等均正常。患者已婚，有一 8 岁儿子，身体发育正常。嘱其择日带儿子来院检查，化验结果尿糖也是阳性，而其它各项检查结果均正常。
临床上，经常有患者因为尿常规检查「尿糖呈阳性」前来咨询，把尿糖阳性等同于糖尿病，不分三七二十一就给予降糖治疗这显然是不对的。因为在很多情况下，尿糖阳性并非糖尿病所致。
下面，我们就来谈谈关于尿糖阳性的那些事。
什么情况下尿糖才会阳性？
正常情况下，血液中被肾小球滤过的葡萄糖，几乎全部在近端肾小管被重吸收入血。因此，最终的尿液含糖量甚微，用一般的方法检查不出来，故尿糖为阴性。但当血糖浓度超过一定水平时，经肾小球滤出的葡萄糖超过了肾小管重吸收的能力，尿中即可出现尿糖，即尿糖阳性。所谓「肾糖阈（renal glucose threshold）」，就是指尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度，通常为 8.9～10.0 mol/L。
尿中是否出现葡萄糖取决于三个因素：（1）血糖水平；（2）肾小球滤过率（肾脏对血糖的滤过能力）；（3）肾小管对葡萄糖的重吸收能力。
「尿糖阳性」的种类及病因
按照血糖水平划分，尿糖阳性可分为两大类：
1. 高血糖伴尿糖阳性
这类患者肾糖阈正常，由于其血糖水平较高，超过了「肾糖阈」（指尿中开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度），从而导致尿糖阳性。这种情况最常见于：
（1）各种糖尿病：如 2 型糖尿病、1 型糖尿病以及各种「继发性糖尿病」等等。
（2）应激性糖尿：当机体遭遇急性心脑卒中、重症感染、严重创伤、大手术等急性应激反应时，体内升糖激素分泌增加，引起血糖暂时性显著升高及尿糖阳性；随着应激状态解除，血糖下降，尿糖转阴。
（3）类固醇性糖尿：常见于接受激素治疗的病人。特征是空腹血糖正常，白天（主要是激素药效高峰这一时间段）血糖高，糖尿是可逆的，停药后大多可以消失。
（4）饥饿性糖尿：较长时间的饥饿使机体血糖偏低，胰岛素分泌保护性减少；若此时突然大量进食，胰岛功能不能马上恢复，胰岛素分泌相对不足，从而导致血糖暂时性升高、尿糖阳性。
鉴别时应注意询问近期饮食史，必要时可给足量的主食（每日 250 克以上），三日后复查「糖耐量试验」即可鉴别。
（5）滋养性糖尿：也称「食后糖尿」，正常人短时间内吃进大量糖类食物后，导致血糖迅速升高超过肾糖阈而发生一过性糖尿，但其空腹血糖及糖耐量试验正常。
此外，某些内分泌疾病，如甲亢、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、生长激素瘤等，也可引起糖代谢紊乱及尿糖阳性。
需要说明的是：血糖与尿糖也并非始终一致。有些情况下，血糖虽高于正常, 但尿糖却呈阴性。例如，老年糖尿病患者合并肾动脉硬化，出现「肾糖阈」增高，血糖升高而尿糖阴性。还有一种情况，是由于抽血与留尿时间不同步而导致结果自相矛盾。例如，餐前测血糖正常而餐后查尿糖可能阳性。
2. 正常血糖伴尿糖阳性
其特点是糖尿阳性但血糖不高。病人无论空腹或饭后，任何一次尿液标本均含有尿糖，但空腹血糖及葡萄糖耐量试验均正常，其病因与肾小管缺陷，导致近端肾小管对葡萄糖的重吸收功能减低有关，也称肾性糖尿（renal glucosuria）。临床分为「原发性肾性糖尿」、「继发性肾性糖尿」、「生理性肾性糖尿」。
（1）原发性肾性糖尿：与先天遗传有关，这里面主要包括两个病：
「良性家族性肾性糖尿」：多为显性遗传，常常是亲子共患。一出生即可查出尿糖阳性（注：尿常规无其它异常），但其它各项检查（如血糖、肾功等）均正常，患者通常无症状，也不影响生长发育，预后良好，通常不需要治疗。但少数病人可能存在低血糖倾向，为了预防低血糖，可给患者足够的碳水化合物，避免长时间饥饿，妊娠期注意加强营养，多餐饮食。也有少数患者日后会发展成真正糖尿病，故建议对这类病人随访观察。
范可尼综合症（Fanconi 综合症）：患者也是血糖正常但有糖尿，不同的是，这种病人有多种肾小管功能障碍，尿液中除了葡萄糖以外，还有大量氨基酸、磷酸盐、重碳酸盐等，病人往往有肾小管性酸中毒、骨痛、病理性骨折、佝偻病及生长发育落后等，预后欠佳。
（2）继发性肾性糖尿：指继发于某些疾病或是某些肾毒物质损害所致。
肾病性肾性糖尿：如慢性肾炎、肾病综合征等，有时可因肾小管对葡萄糖重吸收功能障碍而出现糖尿。
其他原因：如多发性骨髓瘤以及某些重金属（如汞、镉、铅等）中毒也可导致肾性糖尿。
（3）生理性肾性糖尿：也称「妊娠期肾性糖尿」，少数（约 10%～15%）妇女在妊娠中晚期，可因暂时性肾糖阈降低而出现糖尿，其机制可能是由于细胞外液容量增加而抑制肾小管重吸收葡萄糖的功能，致使肾糖阈下降所致，分娩后可恢复正常。
「尿糖阳性」的诊治流程
临床上，凡遇到尿糖阳性的初诊病人，首先要查血糖，包括空腹血糖、餐后 2 小时血糖，必要时还要做「糖耐量试验」等。
如果患者血糖高、有糖尿病，则按糖尿病处理；
如果患者血糖正常，则考虑患者是「肾性糖尿」，需要结合既往病史、遗传家族史、临床症状、身体发育以及有关化验检查，判断是「原发性」还是「继发性」，如果是后者，还需要进一步检查，明确病因。
一般说来，原发性肾性糖尿，预后良好，通常不需要治疗。继发性肾性糖尿因原发病不同而不同，需要针对原发病给予进行治疗。
而本文提到的病例，由于患者尿糖阳性但血糖不高，符合「肾性糖尿」，而糖尿病则可排除。结合患者既往无慢性肾病史，无肾毒物质接触或服用史，尿常规检查无蛋白、氨基酸及磷酸盐结晶，无骨痛及骨骼发育异常，故可排除「慢性肾脏疾病」、「中毒」、「多发性骨髓瘤」及「范可尼氏综合征」等原因所致的继发性肾性糖尿。考虑到患者一般情况良好，父子同病，遗传倾向明显，最终确诊是「良性家族性肾性糖尿」。
临床小点拨
尽管尿糖阳性最常见于糖尿病患者，但这并不代表尿糖阳性一定就是糖尿病。诊断糖尿病的标准是根据血糖而非尿糖。
尿糖阳性的原因有很多，许多时候，尿糖阳性但血糖正常。 因此，对「尿糖阳性」的患者，一定要追根溯源，明确病因，在此基础上，给予针对性的治疗。
相关知识链接：
假性糖尿：测定尿糖的硫酸铜试验是利用糖的还原性显色。但尿中有不少物质具有还原性，如维生素 C、水杨酸制剂、非那西丁等，当这些药物成分在尿中浓度升高时，也可以导致尿糖假阳性，称为「假性糖尿」。临床可通过特殊的葡萄糖试验，如葡萄糖氧化酶试验，与其他尿中有还原性物质排出的疾病相鉴别。
本文作者：王建华，山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任
