接近国庆节的中班，抢救室。似乎每次到节假日，总是急诊人备受考验的时刻。120 急救车送来的急危重症患者让人应接不暇，刚处理了 1 位急性酒精中毒的患者，又接到了急诊预检台的急电：「快，很快就要送来一个昏迷的患者。」
此刻，抢救室已经堆满了患者，加起来将近 30 人，我们不仅要进行及时到位的诊疗，还要解决后续的床位问题。因此，急诊科医生不仅需要开阔的临床思路，还要有快捷反应的头脑随时应对突发状况，更要有熟练的沟通技巧让患者家属快速明白发生的状况。当然，如果能帮助患者联系到因人制宜的病房，那就再好不过了。这就是「神通广大」的急诊科医生！
接到电话后，我不敢有丝毫的懈怠，立即跑出诊室，只见一位中年模样的男性患者被 120 急救车送入大厅。此刻患者神志处于嗜睡状态，原来患者 1 天前出现头痛，伴有流涕，自以为呼吸道感染，未在意。1 小时前在公园散步的时候突发晕厥，这让患者的家属猝不及防，立即呼叫 120 送入急诊室。
入院查体：血压 150/110 mmHg，神志清，口唇无紫绀，双侧瞳孔等大圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，未及干湿啰音。HR 80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统查体未见异常。在接诊的时候，我注意到患者半年内有体重消瘦的病史。
对于晕厥的患者，立即完善床旁检查，心电图提示窦性心律，HR 80bpm，正常心电图。指末血糖 31 mmol/L，患者血糖如此之高，病程中有晕厥，莫非是高渗昏迷？我们在处理很多疾病的时候总是先考虑常见病、多发病，但免不了「先入为主」。
同时完善血生化检查，予以静脉点滴胰岛素及对症处理。在等待血生化的过程中，患者血糖降至 21 mmol/L，但神志依然处于嗜睡，这让我刚放松的神经再次绷紧起来。
考虑患者有晕厥病史，同时应该完善急诊头颅 CT 平扫，很快结果回示急性左侧顶叶脑出血。这让我不禁大吃一惊，但联系到患者的高血压、糖尿病病史，且患者平时很少关注自己的身体状况，此刻出现相关并发症，已经丧失了之前的干预时机。
说时迟，那时快，刚把患者拉回抢救室，他就出现了四肢抽搐、双眼上翻，这可是典型的癫痫大发作啊！考虑系脑出血引起继发性癫痫。患者目前的主要问题应该是脑出血和癫痫发作。相比之下，糖尿病酮症酸中毒应该是次要矛盾。于是，我立即请神经外科会诊收入病房。
急诊启示
1. 在接诊的时候，患者的高血糖一下子吸引住了我的眼球，所以在处理的时候很容易一条路走到底，从而导致误诊、漏诊。幸好在处理的过程中，临床思路没有被高血糖牵绊，及时峰回路转并最终确诊。
2. 患者此刻就诊存在高血压病 3 级以及 2 型糖尿病性酮症酸中毒，病程中出现了急性脑出血。对于该患者来说，体重减轻本身就是一个信号，看来慢性病的健康管理之路任重道远！
本文作者：刘光辉，上海市同济医院，内分泌时间专栏作者，AME 学术沙龙委员，主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》、《内分泌疾病诊治与病例分析》，副主编《内分泌代谢急症--实例分析》等书籍。
