病例快览
患者女，42 岁，1 月余前因心慌多汗在县人民医院就诊，无消瘦易饥、大便增多、脾气急躁。当时查血压 110/70 mmHg，甲状腺无肿大、疼痛及血管杂音，心率 106 次/分，节律整齐，腹部、神经系统查体无异常。相关辅检排除心血管系统、神经系统疾病。
查肝功能、血常规正常，甲状腺彩超示双侧甲状腺回声不均，可见多个片状低回声，边界不清，彩色血流不丰富；血沉正常，甲状腺功能提示甲状腺毒症，甲状腺过氧化酶抗体阴性，TRAb、甲状腺核素扫描因条件限制未能检查，考虑为「Graves 病」，予甲巯咪唑（每次 10 mg，每天 3 次，口服），配合普萘洛尔（每次 10 mg，每天 3 次，口服），服药三周后复查甲状腺功能提示「甲减」，患者略感乏力怕冷。
治疗前后甲状腺功能及相关抗体见表 1：
表 1. 治疗前后甲状腺功能及抗体对比
时间 项目 | FT3 （3.5-6.5） | FT4 （11.45-23.17） | TSH （0.55-4.78） | TPO-Ab | TG-Ab |
治疗前 | 14.6 pmol/L | 78.8 pmol/L | 0.01μIU/mL | 阴性 | 阳性 |
治疗后 | 2.3 pmol/L | 6.1 pmol/L | 9.3μIU/mL | 阴性 | 阳性 |
当地医院疑为「药物性甲减」，遂将甲巯咪唑减量至每天 10 mg，3 周后患者甲减症状加重，遂到市级医院求治。
思考及后续诊治
本例在甲状腺毒症阶段无特殊用药史，可除外药物（如胺碘酮）引起的甲状腺毒症。亚急性甲状腺炎亦可除外，这是因为亚急性甲状腺炎时常有呼吸道感染前驱症状，且甲状腺疼痛明显，有压痛，疼痛向耳部放射，多数患者血沉加快，常大于 50mm/h，本例可除外。
本例先甲状腺毒症，后甲减，还要与桥本氏甲状腺炎鉴别：绝大多数桥本氏甲状腺炎不仅发展为永久性甲减而且其甲状腺过氧化酶抗体阳性，滴度高，本例可除外。
外院初诊为 Graves 病，如仔细分析，其实疑点颇多：
1. Graves 病的甲亢症状明显，甲状腺常增大，可闻及血管杂音或触及细震颤，可伴有突眼或胫前黏液水肿，本例症状轻，无相关体征；
2. Graves 病时彩超示甲状腺血流丰富甚至呈「火海征」，与本例不符；
3. Graves 病时 T3 产生增加，T3/T4 比值升高，有研究提示 FT4 值明显升高（＞69.7 pmol/L 或 5.4 ng/dL）时，FT3/FT4＞2.4 考虑为 Graves 病，与本例不符；
4. TRAb 阳性，甲状腺摄碘率或核素扫描摄取增强，是 Graves 病特征之一，本例未能检查。
患者于市级医院行甲状腺核素（高锝）扫描，提示摄取率略低，甲状腺轮廓显示欠清。初步考虑为「无痛性甲状腺炎」。征得患者同意后，进行甲状腺细针穿刺和细胞学检查，提示「亚急性淋巴细胞性甲状腺炎」。
亚急性淋巴细胞甲状腺炎须知要点
无痛性甲状腺炎（PST）又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎，关于它， 你应该了解：
（1）PST 是自身免疫甲状腺炎的一种类型，属于自限性疾病。产后 1 年内发病者即产后甲状腺炎；
（2）发病与遗传、自身免疫、妊娠、高碘负荷、吸烟等有关；
（3）病程与亚急性甲状腺炎类似：甲状腺细胞被破坏，甲状腺素释放入血，造成甲状腺毒症期，甲亢症状轻微，持续 1～3 个月；中间进入甲减期，伴甲减症状；最后甲状腺自我修复，功能正常，症状消失。整个病程不超过 1 年；
无突眼、甲状腺无肿大的 Graves 病很难与 PST 鉴别，因误诊可能采用抗甲状腺药物治疗，导致甲减发生率增高，而无自限性的桥本氏甲状腺炎也易与之混淆，造成对病程把握不足。
注意 PST 有以下特征：
（1）甲状腺毒症为过性，症状轻或无症状。甲状腺药物治疗后短期内甲功很快恢复正常甚至出现甲减；
（2）甲状腺无或轻度肿大，无疼痛或触痛，质地偏韧；
（3）可不进入甲减期，甲功直接恢复正常。若甲减期持续 6 个月以上，发生永久性甲减的可能性大；
（4）超过半数患者 TPOAb 阳性，也有为阴性者，约 1/3 患者 TgAb 阳性。少数患者 TRAb 亦可阳性。抗体阳性与否不是诊断必备条件；
（5）甲状腺毒症阶段，摄碘率或核素摄取率降低，与血甲状腺激素水平呈分离现象，是诊断与鉴别诊断关键；甲减期和恢复期时，摄碘率或核素逐渐恢复正常；
（6）如无条件做甲状腺摄碘率或核素扫描，可参考 FT3/FT4 值和彩超，如 FT4 值明显升高（＞69.7 pmol/L 或 5.4 ng/dL）时，FT3/FT4＜2.4 考虑为 PST；彩超一般提示甲状腺可有单个或多个片状低回声，边界不清，血流不丰富；
（7）诊断困难时，可行甲状腺细针穿刺和细胞学检查，可见淋巴细胞呈弥漫性或局灶性浸润，无生发中心或弥漫性纤维化，无淋巴滤泡等。
本例患者停用甲巯咪唑，予左旋甲状腺素口服，3 月后逐渐减量停药，甲功正常。
治疗应遵循：
（1）甲状腺毒症阶段以对症治疗（如β受体阻滞剂）为主，无需抗甲状腺药物、放射碘及手术治疗；
（2）糖皮质激素可用于治疗较严重或需短期内控制的甲状腺毒症，应避免减量过快出现病情反复；
（3）甲减期一般不需要治疗，如症状明显或持续时间久，也可短期小剂量应用甲状腺激素，甲功恢复正常后仍需定期监测。
本文作者：徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
